清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局組建兩年來，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保穩(wěn)定在98.5%以上全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助一站式實(shí)時(shí)結(jié)算、建立藥品集團(tuán)采購“清遠(yuǎn)模式”。
城鄉(xiāng)醫(yī)保參保穩(wěn)定在98.5%以上；全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助一站式實(shí)時(shí)結(jié)算；建立藥品集團(tuán)采購“清遠(yuǎn)模式”；2020年全市救助對(duì)象累計(jì)58萬人次，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷3.7億元；全市藥價(jià)平均降幅12.29%；2020年已結(jié)算新冠肺炎病毒核酸檢測(cè)費(fèi)用37.10萬人次合計(jì)2702.7萬元；處罰和責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)保基金570.43萬元……這是清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局組建兩年來的一組數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的背后，是全市醫(yī)保系統(tǒng)貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，克服困難，整合制度、大膽創(chuàng)新，把制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為治理效能的紅利顯現(xiàn)；是制度改革和一系列民生保障制度實(shí)施后帶來的獲得感、幸福感。
（2020年12月30日，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局召開實(shí)施藥品集團(tuán)采購成效新聞發(fā)布會(huì)）
兜底線
分類施策精準(zhǔn)扶貧顯現(xiàn)機(jī)構(gòu)改革紅利
“感謝清遠(yuǎn)的醫(yī)保政策，53萬多元的醫(yī)療費(fèi)用我自己一分錢都不用負(fù)擔(dān)?！?7歲的特困人員易偉均（化名）每次提起醫(yī)療保障都滿懷激動(dòng)，言語間充滿了對(duì)黨對(duì)國家對(duì)醫(yī)保扶貧政策的感恩。
醫(yī)療保障制度的普及和完善，讓農(nóng)民群眾有了追求更好生活的底氣。近年來，我市醫(yī)療保障系統(tǒng)通過全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，聚合基本醫(yī)保、大病補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障力量，破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，讓貧困人員醫(yī)保服務(wù)便民高效。
一方面，我市醫(yī)保、醫(yī)療救助政策無縫銜接，資金統(tǒng)籌使用，顯現(xiàn)機(jī)構(gòu)改革紅利。改革后，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌（之前是縣級(jí)統(tǒng)籌）、二次醫(yī)療救助，將起付標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)項(xiàng)目納入二次救助范圍，貧困群眾醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高，實(shí)現(xiàn)了部分特殊人員醫(yī)療費(fèi)用豁免，特困人員實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到100%，低保對(duì)象和建檔立卡人員實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到94%以上。
2020年1-12月，我市建檔立卡貧困人員123651人，已100%落實(shí)政府全額資助參加2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全市醫(yī)療救助對(duì)象累計(jì)結(jié)算門診、大病醫(yī)保傾斜待遇及醫(yī)療救助待遇58萬人次，基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷3.7億元，二次補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷389.8萬元，大病補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷5926.8萬元，醫(yī)療救助金額1.4億元。
另一方面，我市針對(duì)特殊人群出臺(tái)救助政策，除已明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金給予全額救助的醫(yī)療救助對(duì)象外，其他特殊困難人員（包括：Ⅰ至Ⅲ級(jí)重度殘疾人員、軍烈屬、困境兒童、純二女結(jié)扎戶、未參保的無名氏和強(qiáng)制醫(yī)療精神病患者、麻風(fēng)病患者、符合條件的塵肺病患者等）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分調(diào)整為“由市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金給予100%救助”。符合條件的塵肺病患者納入基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍，醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)按照特困供養(yǎng)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
助防控
大膽創(chuàng)新，高效保障疫情防控中展現(xiàn)醫(yī)保擔(dān)當(dāng)
率先預(yù)撥救治款項(xiàng)、業(yè)務(wù)延期辦不收滯納金、“長(zhǎng)處方”報(bào)銷保障用藥需求———自去年新冠疫情發(fā)生以來，市醫(yī)保局全力開展疫情應(yīng)對(duì)與救治醫(yī)療保障工作，對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策予以及時(shí)明確，出臺(tái)多項(xiàng)措施全力抗擊疫情。
2020年1月24日，全省啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，而在前一天，我市就預(yù)撥1000萬元到定點(diǎn)救治醫(yī)院，為我市在全省率先病例清零提供資金保障。在我市啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)第3天成立“若有戰(zhàn)、我先上”志愿者突擊隊(duì)，發(fā)揮先鋒模范帶頭作用。
一方面，折不扣落實(shí)上級(jí)政策，新冠肺炎醫(yī)療費(fèi)用按“五個(gè)全部”要求納入醫(yī)保基金支付范圍，參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零負(fù)擔(dān)”，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治。迅速制定核酸檢測(cè)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并將檢測(cè)費(fèi)用納入醫(yī)保支付。截至2020年12月，按照國家和省的結(jié)算進(jìn)度，已結(jié)算新冠確診17人次（11人）費(fèi)用12.50萬元，已結(jié)算核酸檢測(cè)費(fèi)用37.10萬人次，合計(jì)2702.7萬元。
另一方面，及時(shí)出臺(tái)我市有地方特色的醫(yī)保政策助力疫情防控，將19家指定發(fā)熱門診月度預(yù)付額提高到100%，開放普通門診選點(diǎn)，發(fā)熱患者到非選點(diǎn)的普通門診就診可享受門診報(bào)銷。疫情減半征收職工醫(yī)保費(fèi)率，期間，對(duì)已按時(shí)足額繳費(fèi)的企業(yè)繳納部分退回企業(yè)，共退費(fèi)1318.69萬元，涉及企業(yè)12425家6次。
降藥價(jià)
藥品集團(tuán)采購效果顯著全市藥價(jià)平均降幅12.29%
2020年4月27日零時(shí)起，第二批國家組織藥品集中采購的32個(gè)中選藥品在清遠(yuǎn)全面落地，降價(jià)藥品種類更多，優(yōu)惠力度更大。價(jià)格上平均降幅71.87%，最高降幅93.33%。目前我市已進(jìn)行四個(gè)批次國家藥品集中采購，全市的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都參加了國家組織藥品集中采購和使用工作，我市的患者都能及時(shí)享受到國家集采的低價(jià)優(yōu)質(zhì)藥品。
藥品集團(tuán)采購發(fā)揮了醫(yī)保為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展服務(wù)的作用，藥品供需雙方對(duì)采購改革及“擔(dān)保銀行機(jī)制”接受度和滿意度高，痛點(diǎn)難點(diǎn)問題迎刃而解，目前我市超額完成國家組織藥品集中采購任務(wù)，完成率317.31%。藥價(jià)平均下降12.29%，全市今年采購額約16個(gè)億，今年可節(jié)省資金約2個(gè)億。
此外，我市還在全國率先建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入銀行擔(dān)保機(jī)制，相關(guān)銀行已為清遠(yuǎn)160家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購單位提供了約18.5億元的擔(dān)保額度。解決偏遠(yuǎn)山區(qū)基層藥價(jià)高、配送難問題，創(chuàng)新性構(gòu)建采購融資擔(dān)保一體化體系，增加了市場(chǎng)流動(dòng)性，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)付款壓力及配送企業(yè)回款壓力；做到保供應(yīng)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)有保障并能及時(shí)供應(yīng)；商業(yè)責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)的配匹機(jī)制營造了穩(wěn)定公平透明營商環(huán)境。
謀破局
全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助跨省一站式實(shí)時(shí)結(jié)算破解醫(yī)保領(lǐng)域城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)
“刷個(gè)臉就可以完成診療費(fèi)結(jié)算了，對(duì)醫(yī)生和看病群眾來說都很方便！”在清城區(qū)洲心街道辦一社區(qū)衛(wèi)生室，社區(qū)醫(yī)生劉醫(yī)生展示了手機(jī)上的醫(yī)保清遠(yuǎn)市普通門診村居衛(wèi)生站實(shí)時(shí)上傳結(jié)算APP（以下簡(jiǎn)稱APP）。首次來社區(qū)看病的群眾，在手機(jī)上登記身份證號(hào)和“刷臉”登錄，即可完成結(jié)算，并同步報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，二次就診則直接刷臉即可。
去年1月1日以來，我市正式上線投入使用“清遠(yuǎn)市普通門診村居衛(wèi)生站實(shí)時(shí)上傳結(jié)算APP”（以下簡(jiǎn)稱APP），標(biāo)志著全市包括基層衛(wèi)生院在內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門診“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算，打通基層群眾在家門口看病的最后一公里。
“門診一站式實(shí)時(shí)結(jié)算”覆蓋到村。全市包括基層衛(wèi)生站在內(nèi)的2236家門診實(shí)現(xiàn)門診“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算，APP可人臉識(shí)別參保人身份，并實(shí)時(shí)上傳就診明細(xì)結(jié)算，全程高效快捷結(jié)算，精準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)管，從源頭上解決因手工結(jié)算產(chǎn)生的假處方、虛構(gòu)、偽造就診資料騙取醫(yī)保基金等問題，改變了以前先墊付資金，憑票到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷的狀況。
過去，群眾辦理醫(yī)（社）保業(yè)務(wù)需要到鎮(zhèn)以上業(yè)務(wù)部門辦理，為了最大限度方便群眾辦理醫(yī)（社）保業(yè)務(wù)，市醫(yī)保局先后在清城區(qū)、英德連樟村、新聯(lián)村、連南三排鎮(zhèn)共172個(gè)村居建設(shè)醫(yī)療保障“小一門”基層政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，把原來在社保大廳及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）才能辦理的32項(xiàng)高頻醫(yī)（社）保業(yè)務(wù)下放到村級(jí)辦理。
2020年9月25日，廣州清遠(yuǎn)兩市醫(yī)療保障簽訂深度合作協(xié)議。實(shí)現(xiàn)廣清兩地醫(yī)保無障礙轉(zhuǎn)移，同時(shí)，廣州參保人（含省職教城教師）在清遠(yuǎn)兩家異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第二人醫(yī)和洲心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就醫(yī)（含門診），可實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，并享受與廣州本地同等的醫(yī)療待遇。廣清醫(yī)療保障一體化突破性舉措，加快推動(dòng)國家城鄉(xiāng)融合發(fā)展試驗(yàn)區(qū)廣清接合片區(qū)建設(shè)。
強(qiáng)監(jiān)管
大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控雙向融合醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化
醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”。打擊欺詐騙保和規(guī)范醫(yī)療行為，最終的目標(biāo)就是讓參保人在醫(yī)院花的每一分錢都更有價(jià)值。
據(jù)了解，清遠(yuǎn)市醫(yī)保局對(duì)欺詐騙保一直保持零容忍的態(tài)度，自成立以來一直將打擊欺詐騙保列為重點(diǎn)工作。將醫(yī)保“管理”向“治理”轉(zhuǎn)變，以大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控破解監(jiān)管對(duì)象多而執(zhí)法人員少，社會(huì)期望高而傳統(tǒng)監(jiān)管能力低，騙保方式升級(jí)快而監(jiān)管能力提升慢的難題。
2020年1-12月，經(jīng)核實(shí)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍的共80宗，涉及醫(yī)療總費(fèi)用507.77萬元，處罰（含協(xié)議性懲罰）和責(zé)令退回570.43萬元。
通過，實(shí)施大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控助推服務(wù)和監(jiān)管雙向融合。在全市183家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)非現(xiàn)場(chǎng)智能監(jiān)管，智能審核自動(dòng)預(yù)警每年可避免醫(yī)?；鹆魇?00萬元左右。上線基金分析和病案實(shí)時(shí)預(yù)審系統(tǒng)，實(shí)行病案首頁精細(xì)化管理，上線以來累計(jì)審核病案首頁45.71萬人次，篩查出6744例不合規(guī)病例。已按照要求完成1222家醫(yī)療系統(tǒng)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店，14854人的信息維護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的全國統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，為全國醫(yī)保數(shù)據(jù)無障礙共享打好基礎(chǔ)。
依托監(jiān)管大數(shù)據(jù)區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)行普遍性的日查夜查與針對(duì)性差異化監(jiān)管，先后開展精神病收治亂象、打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保、高值耗材和大型儀器設(shè)備使用、理療行為亂象、專項(xiàng)治理回頭看等專項(xiàng)治理行動(dòng)，通過專項(xiàng)治理，有力震懾欺詐騙保行為。
減負(fù)擔(dān)
完善公平適度的待遇保障機(jī)制健全統(tǒng)籌可持續(xù)醫(yī)保制度
醫(yī)療保障完善是民生之福。病有所依，制度保障是根本。市醫(yī)保局組建以來，相繼建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主線，補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助制度等為輔助的多層次醫(yī)療保障體系，并取得了成效。全市醫(yī)保參保409.48萬人，當(dāng)期總收入49.91億元，總支出50.17億元，累計(jì)結(jié)余28.67億元。
我市完成了職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。2020年1月起，實(shí)現(xiàn)參保同步登記，基金合并運(yùn)行，征繳管理一致，監(jiān)督管理統(tǒng)一，經(jīng)辦服務(wù)一體化，增強(qiáng)了基金共濟(jì)能力，提高管理效能；開展日間手術(shù)及醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付范圍。2020年7月1日起，我市累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員，用人單位和個(gè)人繳費(fèi)改由醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)，無須繳費(fèi)可按規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，減輕用人單位和退休人員負(fù)擔(dān)，無須再每月辦理繳費(fèi)手續(xù)，簡(jiǎn)政便民。
初心如磐踐使命，勇立潮頭向未來。兩年，是一個(gè)刻度，站在新起點(diǎn)上，市醫(yī)保局將堅(jiān)定信念，緊緊圍繞市委、市政府中心工作，助力清遠(yuǎn)高質(zhì)量發(fā)展，落實(shí)省局關(guān)于省級(jí)統(tǒng)籌等工作的部署，在規(guī)定時(shí)點(diǎn)實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)制度框架、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、服務(wù)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，做好國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線準(zhǔn)備工作，深化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付方式和管理制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，扎實(shí)推進(jìn)藥品及醫(yī)用耗材集團(tuán)采購工作，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)?！靶∫婚T”基層政務(wù)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，助推清遠(yuǎn)高質(zhì)量發(fā)展。
