關(guān)于新增我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種有關(guān)問(wèn)題的通知
清醫(yī)保待〔2020〕79號(hào)
市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各相關(guān)單位：
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，逐步規(guī)范門診特定病種就醫(yī)結(jié)算管理，提高醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，減輕參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）、《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法、清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（清府辦〔2014〕4號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（清府辦〔2010〕76號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理規(guī)定〉的通知》（清人社〔2015〕287號(hào)）、《關(guān)于增加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的通知》（清人社〔2018〕138號(hào)）等規(guī)定，經(jīng)研究，決定增加17種病種納入我市門診特定病種管理范圍，具體如下：
一、新增病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)
新增門診特定病種其他管理、就診規(guī)定及費(fèi)用結(jié)算按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）和《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理規(guī)定》（清人社〔2015〕287號(hào)）及相關(guān)配套文件同步執(zhí)行。
二、新增病種認(rèn)定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)
?。ㄒ唬┞阅I功能不全（非透析治療）
有導(dǎo)致慢性腎功能不全的基礎(chǔ)疾病，提供相關(guān)疾病三個(gè)月以上診治經(jīng)過(guò)記錄，疾病診斷證明、出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，同時(shí)符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：
1.慢性腎炎、糖尿病、高血壓、梗阻性腎病及其它可引起慢性腎臟疾病的病因；
2.失代償期：血肌酐>150μmol，或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min持續(xù)3個(gè)月以上。
?。ǘ┓蝿?dòng)脈高壓
有相關(guān)臨床表現(xiàn)（呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等），提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合下列條件之一，并排除其他慢性肺部疾?。?/p>
1.右心導(dǎo)管檢查測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg；
2.超聲心動(dòng)圖檢查：肺動(dòng)脈收縮壓≥50mmHg。
?。ㄈ┲夤芟?/p>
病史8周以上，提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；
2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；
3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；
4.排除可引起喘息、氣急、胸悶或咳嗽的其他疾?。?/p>
符合以上特征并至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：
1.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；
2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200mL）；
3.平均每日PEF晝夜變異率＞10%或PEF周變異率＞20%。
?。ㄋ模┕撬枥w維化
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：
1.主要標(biāo)準(zhǔn)
?。?）骨髓活檢：①網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增生；②巨核細(xì)胞增生異常，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞增多、成簇、大小不一；③骨髓巨核細(xì)胞和有核細(xì)胞增多，粒系增殖而紅系減少；
?。?）不符合真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血?。˙CR-ABL融合基因陰性）、骨髓增生異常綜合征（無(wú)粒系和紅系病態(tài)造血）或其它髓系腫瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；
?。?）JAK2V617F基因突變或其他克隆性標(biāo)志（CALR/AMPL突變）陽(yáng)性；如無(wú)克隆性標(biāo)志，須除外其它疾病引起的繼發(fā)性骨髓纖維化。
2.次要標(biāo)準(zhǔn)
?。?）外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和數(shù)量不一的淚樣紅細(xì)胞；
?。?）血清乳酸脫氫酶水平增高；
?。?）貧血（非合并疾病導(dǎo)致的貧血）；
?。?）脾大（可觸及的脾臟腫大）；
（5）WBC＞11×109/L。
?。ㄎ澹┕撬柙錾惓＞C合征
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.持續(xù)（＞4個(gè)月）一系或多系血細(xì)胞減少：血紅蛋白＜100g/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.8×109/L、血小板＜100×109/L；排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的造血系統(tǒng)及非造血系統(tǒng)疾患；
2.骨髓涂片中紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系或多系有發(fā)育異常，每系發(fā)育異常必須＞10％；
3.骨髓環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例＞15％，或＞5％且同時(shí)伴有SF3B1突變；
4.骨髓涂片中原始細(xì)胞達(dá)5％-19％（或外周血涂片2％-19％）；
5.典型的染色體核型異常。
?。〤型尼曼匹克病
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確診為C型尼曼匹克病。提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.肝脾腫大；
2.有神經(jīng)系統(tǒng)損害（智力減退，語(yǔ)言障礙，學(xué)習(xí)困難，感情易變，步態(tài)不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)，震顫，肌張力及腱反射亢進(jìn)，驚厥，癡呆）或眼底櫻桃紅斑；
3.骨髓檢查可找到泡沫細(xì)胞；
4.基因檢測(cè)可找到NPC1基因的突變或NPC2基因的突變。
?。ㄆ撸┲朔蚀蟀Y
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：
1.臨床表現(xiàn)，符合以下任意一條：
?。?）具有典型肢端肥大癥臨床表現(xiàn)，尤其是具有肢端和面容特征的患者（如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過(guò)多，隨著病程延長(zhǎng)更有頭形變長(zhǎng)、眉弓突出、前額斜長(zhǎng)、下顎前突、有齒疏和反咬合、枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背等）；
（2）無(wú)典型肢端肥大癥表現(xiàn)但合并嚴(yán)重狀態(tài)者，如睡眠呼吸暫停綜合征；
2.葡萄糖生長(zhǎng)激素抑制試驗(yàn)（GH抑制試驗(yàn)）：OGTT后GH>1μg/L；
3.垂體磁共振成像（MRI），或顱腦CT提示垂體微腺瘤或大腺瘤。
?。ò耍┒喟l(fā)性硬化癥
病程三個(gè)月以上，提供認(rèn)定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：
1.有符合≥1項(xiàng)以下臨床表現(xiàn)：
?。?）偏癱、截癱或四肢癱，不對(duì)稱癱瘓，病理反射陽(yáng)性；
?。?）急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎；
?。?）共濟(jì)失調(diào)；
?。?）尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁；
?。?）肢體、軀干或面部感覺異常。
2.同時(shí)符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：
?。?）誘發(fā)電位（包括視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位等）有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常或MRI顯示存在多發(fā)性病灶（兩處以上）；
?。?）有緩解和復(fù)發(fā)交替的病程，有2次或2次以上發(fā)作。
?。ň牛┿y屑病
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為銀屑病。提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：
1.有反復(fù)發(fā)作的局部或者全身癥狀，具有典型的皮膚損害特征（銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血等），各臨床類型具有其相應(yīng)的典型表現(xiàn)。
2.皮膚組織病理檢查符合銀屑病改變（示表皮角化過(guò)度、角化不全等）。
?。ㄊ┛肆_恩病
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀；
2.結(jié)腸鏡和（或）放射影像學(xué)檢查顯示具有克羅恩病病變的典型表現(xiàn)：節(jié)段性、非對(duì)稱性的各種黏膜炎癥，其中具有特征性表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱形潰瘍和卵石樣改變；
3.黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)檢查顯示克羅恩病病變特征：非干酪性肉芽腫等；
4.已排除感染及腫瘤等疾病。
（十一）潰瘍性結(jié)腸炎
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料。同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重、伴有或不伴有全身癥狀；
2.結(jié)腸鏡檢查顯示至少1項(xiàng)內(nèi)鏡改變：
?。?）黏膜血管模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著；
?。?）病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；
（3）慢性病變常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀、炎性息肉及橋狀黏膜，在反復(fù)潰瘍愈合、瘢痕形成過(guò)程中結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失。
3.黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)檢查顯示潰瘍性結(jié)腸炎病變特征；
4.已排除感染及腫瘤等疾病。
（十二）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.50歲以上（含50歲）患者視力下降、視物變形、或中央暗點(diǎn)癥狀；
2.眼底彩照提示黃斑部出血或黃白色滲出；
3.眼底血管造影（FFA）提示黃斑部滲漏；或吲哚青綠脈絡(luò)血管造影（ICGA）顯示患眼黃斑區(qū)異常脈絡(luò)新生血管（CNV）呈強(qiáng)熒光，并滲漏熒光素；
4.光學(xué)相干斷層成像（OCT）提示黃斑部水腫、隆起；或光學(xué)相干斷層血管成像（OCTA）提示黃斑部新生血管。
?。ㄊ┨悄虿⌒渣S斑水腫
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.符合糖尿病診斷；
2.患者視力下降；
3.眼底彩照提示黃斑部出血或硬性滲出；
以上三點(diǎn)為必具條件，需合并以下其中一種類型：
1.局限性：光學(xué)相干斷層成像（OCT）提示中心IPD范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚；
2.彌漫性：光學(xué)相干斷層成像（OCT）提示視網(wǎng)膜增厚的區(qū)域≥2PD，并累計(jì)中心凹無(wú)血管區(qū)；
3.囊樣水腫：光學(xué)相干斷層成像（OCT）提示液體聚集于視網(wǎng)膜內(nèi)核層或外叢狀層，中心凹增厚呈蜂窩樣或囊樣；眼底血管造影（FFA）表現(xiàn)為花瓣樣熒光積聚。
?。ㄊ模┟}絡(luò)膜新生血管
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.患者視力下降、視物變形、中心暗點(diǎn)等；
2.眼底彩照提示黃斑灰白色病灶，周圍伴有出血、水腫、滲出，病灶大小約1PD；
3.眼底血管造影（FFA）檢查示新生血管滲漏呈強(qiáng)熒光；
4.光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查可見RPE層反射信號(hào)中斷；或光學(xué)相干斷層血管成像（OCTA）提示黃斑部CNV的管網(wǎng)狀高血流信號(hào)。
?。ㄊ澹┮暰W(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.患者視力下降、視物變形等；
2.眼底彩照提示視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、淺層出血、片狀融合性出血、棉絨斑、視網(wǎng)膜水腫；
3.眼底血管造影（FFA）檢查示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏累及黃斑部；
4.光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查示黃斑部囊樣水腫。
?。ㄊ┬鹿诜窝壮鲈夯颊唛T診康復(fù)治療
1.準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：
提供符合認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，用藥治療記錄，出院小結(jié)，病歷等相關(guān)資料，符合以下標(biāo)準(zhǔn)可列為康復(fù)門診治療的收治對(duì)象：
?。?）活動(dòng)后氣促，mMRC≥2者，或基線呼吸困難指數(shù)（baselinedyspnea index，BDI） ≤2者；
（2）運(yùn)動(dòng)能力下降，6分鐘步行距離男性<350米，女性<300米者；
?。?）日常生活活動(dòng)依賴者（Barthel指數(shù)≤60者）；
（4）ICF綜合評(píng)定中存在1項(xiàng)或以上核心條目得分為中度問(wèn)題或更嚴(yán)重者；
（5）WHO-DAS評(píng)定總分≤115者。
2.待遇享受有效期：3個(gè)月。
?。ㄊ撸盒阅[瘤免疫治療
1.提供病歷、疾病診斷證明或出院小結(jié)、病理組織細(xì)胞學(xué)或CT、MRI、PET、骨髓細(xì)胞學(xué)報(bào)告單等惡性腫瘤的確診資料（有手術(shù)的病人，提供病理組織細(xì)胞學(xué)報(bào)告單；未進(jìn)行手術(shù)的，提供其他確診證明資料）。
2.提供免疫治療方案，明確治療用藥。
三、其他事項(xiàng)
?。ㄒ唬┦屑?jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家、省“三大目錄”及我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，確定并適時(shí)調(diào)整門診特定病種藥物、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的支付范圍。
（二）本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問(wèn)題，徑向清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局反映。國(guó)家或省出臺(tái)新規(guī)定的，按新規(guī)定適時(shí)調(diào)整我市相關(guān)政策。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2020年12月30日
