〔B〕
〔主動(dòng)公開〕
清醫(yī)保監(jiān)函〔2021〕88號
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)七屆會(huì)議第20210270號提案答復(fù)的函
楊偉代表：
您提出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的建議》（第20210270號）已收悉，現(xiàn)將辦理結(jié)果答復(fù)如下：
一、關(guān)于“創(chuàng)新監(jiān)管方式方法和建立健全監(jiān)管機(jī)制。要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式方法，監(jiān)管工作要實(shí)現(xiàn)全過程。一是對醫(yī)療、醫(yī)藥的質(zhì)量和安全進(jìn)行全過程監(jiān)管；二是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行進(jìn)行全過程監(jiān)管；三是對醫(yī)保從業(yè)人員（醫(yī)保醫(yī)生和醫(yī)保經(jīng)辦人員）進(jìn)行全過程監(jiān)管；四是對參保人就醫(yī)行為進(jìn)行全過程監(jiān)管。要建立健全監(jiān)管機(jī)制。一是運(yùn)用隨機(jī)和公開方式，提高抽查效率；二是建立信用機(jī)制，健全信息公開等制度，增強(qiáng)監(jiān)管的透明度；三是建立綜合協(xié)同監(jiān)管與監(jiān)管結(jié)果共享共用機(jī)制，將監(jiān)管結(jié)果與等級評定、醫(yī)保基金定額、評優(yōu)評先掛鉤；四是建立健全智能監(jiān)管機(jī)制，充分運(yùn)用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、生物識(shí)別等技術(shù)手段，形成網(wǎng)絡(luò)化、全景式監(jiān)管體系；五是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和評估機(jī)制，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)保運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)評估和分析，提高發(fā)現(xiàn)問題和防范、化解風(fēng)險(xiǎn)的能力”的建議。
市醫(yī)保部門自2019年成立以來，在市委市政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，始終把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，認(rèn)真貫徹落實(shí)國家、省、市相關(guān)部署，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門開展醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，做了大量工作，取得了明顯成效。一是建章立制。先后出臺(tái)了《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局執(zhí)法信息公示制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰全過程記錄信息管理制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作實(shí)施細(xì)則（試行）》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》等制度，近期也將出臺(tái)《清遠(yuǎn)市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和7月15日施行的《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)基金監(jiān)管法律法規(guī)相繼實(shí)施，我市醫(yī)保部門將按照省、市要求不斷完善我市的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作制度。二是多措并舉，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。全市各級醫(yī)療保障部門利用智能監(jiān)控、人臉識(shí)別、大數(shù)據(jù)分析等信息智能化手段和聘請第三方專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，結(jié)合日常檢查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等方式，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3322家次，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)469家次，追回基金金額共3412.22萬元；在今年3月12日，市醫(yī)保局、公安局聯(lián)合查處了兩家涉嫌騙保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉案金額特別巨大。到目前為止，公安機(jī)關(guān)已對兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉案的38名犯罪嫌疑人移送檢察院審查起訴；全市市場監(jiān)督管理部門采取“源頭嚴(yán)防、過程嚴(yán)管、風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)控”的監(jiān)管措施，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，全市系統(tǒng)共出動(dòng)檢查人員8792人次，檢查醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)驗(yàn)、使用單位14257家次。監(jiān)督檢查藥品批發(fā)（零售連鎖總部）企業(yè)38家次，監(jiān)督檢查率100%，檢查零售藥店1225家次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)1319家次，加強(qiáng)了藥品、器械的質(zhì)量監(jiān)督管理。
接下來，醫(yī)保部門將進(jìn)一步貫徹落實(shí)省醫(yī)保局、市委、市政府部署要求，加快推進(jìn)“三假”、“不合理檢查”專項(xiàng)整治工作，對欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，露頭就打，絕不姑息，不斷凈化我市醫(yī)?；疬\(yùn)行環(huán)境。同時(shí)，依托國家信息平臺(tái)，加快推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對我市醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾全流程的貫通監(jiān)管和服務(wù)，建立信用、評級、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和評估等機(jī)制。強(qiáng)化行政執(zhí)法隊(duì)伍專業(yè)能力建設(shè)，加強(qiáng)《條例》學(xué)習(xí)培訓(xùn)、實(shí)踐運(yùn)用，著力打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、覆蓋全市的醫(yī)保執(zhí)法網(wǎng)絡(luò)體系；充分利用第三方專業(yè)力量、社會(huì)監(jiān)督員、行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)力量參與監(jiān)督檢查；健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，用好用足協(xié)議管理、稽核處理、行政處罰、司法監(jiān)察、刑事打擊等懲處手段，完善基金監(jiān)管方式，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進(jìn)一步維護(hù)基金安全。
二、關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)保政宣傳培訓(xùn)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，讓醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握醫(yī)保政策，有效避免因?qū)φ哒莆詹磺宥鴮?dǎo)致單位和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為違規(guī)而增加就診患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，加強(qiáng)與社保、衛(wèi)健部門緊密聯(lián)系，進(jìn)一步抓好行業(yè)管理和規(guī)范就醫(yī)，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺、有效的按診療規(guī)范開展合規(guī)的檢查檢驗(yàn)和治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，遵循醫(yī)療保障“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則，深化醫(yī)療保障結(jié)算方式和管理制度改革，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，完善醫(yī)療保障相關(guān)制度，實(shí)施科學(xué)化和精細(xì)化管理，科學(xué)制定預(yù)算，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)，實(shí)行總額控制管理?！钡慕ㄗh。
市醫(yī)保局高度重視醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳工作，每年四月份是打擊欺詐騙保、醫(yī)保政策集中宣傳活動(dòng)月，宣傳活動(dòng)采取多種措施、運(yùn)用多種載體，線上線下結(jié)合，向廣大人民群眾普及醫(yī)保政策知識(shí)，同時(shí)動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》 加強(qiáng)基金監(jiān)管”，市醫(yī)保局主要措施有：一是到醫(yī)院進(jìn)行宣傳，結(jié)合近期市醫(yī)保局聯(lián)合公安部門共同查處的兩間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件，以案說法，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。二是統(tǒng)一對全市的重點(diǎn)人群（重復(fù)住院參保人、享受醫(yī)療救助人群、醫(yī)生、護(hù)士等）利用微信和短信功能不定期推送《條例》內(nèi)容和打擊欺詐騙保的宣傳信息，利用移動(dòng)短信對人民群眾發(fā)送宣傳標(biāo)語231次，共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報(bào)、視頻、微信推文等多種形式，通過報(bào)紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道，其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次；懸掛宣傳專欄376個(gè)，張貼宣傳海報(bào)8100份，制作派發(fā)宣傳資料223580冊；瀏覽微博、微信公眾號關(guān)注人次6829人，網(wǎng)絡(luò)直播觀看人數(shù)6262人。通過上述措施，加強(qiáng)對人民群眾宣傳，加強(qiáng)信息公開、警示教育和醫(yī)保政策宣傳，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率。
市醫(yī)保局遵循醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩椒€(wěn)、略有結(jié)余”的原則，從2020年度起，我市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在按病種分值結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，全面進(jìn)行了“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”支付方式改革，住院統(tǒng)籌基金年度付費(fèi)控制總額實(shí)行“年初預(yù)算、月度預(yù)付、年終決算”管理。按照國家和省相關(guān)規(guī)定，市醫(yī)保局將積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷完善我市醫(yī)療保障付費(fèi)方式，進(jìn)一步探索按項(xiàng)目付費(fèi)、單病種定額、日間手術(shù)、基層病種等其他付費(fèi)方式改革，支持基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，確保普通病、常見病、多發(fā)病患者留在基層就醫(yī)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，有效減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、關(guān)于“加強(qiáng)監(jiān)管專業(yè)隊(duì)伍和組織體系建設(shè)。醫(yī)保監(jiān)管說到底是對人的行為的監(jiān)管，也必須依靠人去監(jiān)管。在各種監(jiān)管方式、監(jiān)管手段中，人是第一位的決定因素。要提高監(jiān)督隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，采取專題討論、聘請專家授課、外派人員參加專題培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方式，對監(jiān)管人員有針對性地進(jìn)行醫(yī)學(xué)、審計(jì)、財(cái)務(wù)、管理等方面的培訓(xùn)，建立一支高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效?！钡慕ㄗh。
為加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升隊(duì)伍理論、業(yè)務(wù)、執(zhí)法能力，市醫(yī)保局和清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局聯(lián)合舉辦的“清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障政策法規(guī)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)班”分別在連州市等地分三期舉行，市醫(yī)保局、各分局，市醫(yī)保中心，各縣（市）醫(yī)保局，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員共480人參加。市醫(yī)保局長期聘請專業(yè)律師作為法律顧問，定期為工作人員講法釋法，解讀各種法律法規(guī)。同時(shí)積極派出各科室業(yè)務(wù)人員參加國家、省舉行的業(yè)務(wù)、政策培訓(xùn)班。隨著不斷的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，市醫(yī)保局隊(duì)伍的政策理論水平、業(yè)務(wù)能力、執(zhí)法專業(yè)水平將會(huì)進(jìn)一步提升。
感謝您提出的寶貴意見和建議，以及對我市醫(yī)保工作的關(guān)心與支持
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2021年8月17日
