清遠市醫(yī)療保障局2021年法治政府建設年度報告
清醫(yī)保綜〔2022〕9號
2021年以來，我局法治政府建設工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入學習貫徹習近平法治思想、中央全面依法治國工作會議精神，落實我省2021年全面依法治省、依法行政工作要點。在市委、市政府的正確領導下，根據(jù)《清遠市2021年依法行政工作要點》（清府法治辦〔2021〕26號》等文件要求，堅持依法行政，扎實推進醫(yī)療保障法治建設工作，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感?，F(xiàn)將有關工作情況匯報如下：
一、推進法治政府建設的主要舉措和成效
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導，認真做好學習貫徹
一是我局法治政府建設工作由局領導親自抓，及時召開了法治政府建設工作會議，籌劃年度法治政府建設工作，研究部署工作方案。重點分析查找法治政府建設工作中的不足之處，將年度法治政府建設工作對照工作要點對標對表，制定具體工作計劃，把每一項工作分解到每個相關科室，落實責任人，強化責任擔當，法治政府建設工作按計劃穩(wěn)步推進。二是開展理論學習中心組專題學習，傳達習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神，緊密結(jié)合黨史學習教育不斷把貫徹習近平法治思想引向深入；研究推動《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》貫徹落實；嚴格執(zhí)行黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責制度，將履行推進法治建設第一責任人職責列入年終述職，將推進法治建設情況作為黨政領導班子和領導干部考核的重要內(nèi)容。
（二）突出重點抓落實，積極推進法治醫(yī)保建設
1.明確行政執(zhí)法權責，依法履行政府職能
我局嚴格按照國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導目錄》明確的7項行政檢查、6項行政處罰、2項其他行政職權和行政強制權責清單進行行政執(zhí)法，做到有法可依，執(zhí)法必嚴，提升醫(yī)保行政執(zhí)法的權威性，有效履行了醫(yī)療保障的職能。
2.構(gòu)建藥品集團采購“信用管理體系”，助力優(yōu)化營商環(huán)境
?。?）以“信用管理體系”為抓手，構(gòu)建藥品采購管理新機制。我局針對藥品集團采購中極少數(shù)配送企業(yè)不履約，導致藥品供應不穩(wěn)定、配送不及時等問題，構(gòu)建了以“信用管理體系”建設為基礎的新型管理機制，進一步規(guī)范和約束藥品配送企業(yè)的履約行為。
一是重新修訂了藥品配送企業(yè)服務協(xié)議，引入信用體系管理相關條款，實行藥品配送企業(yè)主動承諾與失信懲戒相結(jié)合的管理方式。全市41家藥品配送企業(yè)均與市醫(yī)保服務中心重新簽訂配送企業(yè)服務協(xié)議，同時提交書面信用承諾書。
二是多渠道信用公示。市醫(yī)保服務中心密切與市發(fā)展改革局和藥品采購平臺等部門的聯(lián)系，分別在信用網(wǎng)站與藥品采購平臺對藥品配送企業(yè)的主動承諾內(nèi)容進行公示，接受社會各界監(jiān)督，建立了藥品采購信用管理新機制。
?。?）認真落實信用懲戒措施。對配送企業(yè)出現(xiàn)未按配送時限向醫(yī)療機構(gòu)配送藥品或隨意提價、捆綁銷售等違反協(xié)議的行為，各醫(yī)療機構(gòu)及時將有關情況向采購平臺和市醫(yī)保服務中心進行反饋。經(jīng)查實的配送企業(yè)不履約行為，由市醫(yī)保服務中心將違約失信信息報送至市信用管理部門，在信用網(wǎng)站同步相關信息，并依據(jù)信用網(wǎng)站企業(yè)信用報告中的失信記錄情況，進行失信聯(lián)合懲戒，以此規(guī)范配送企業(yè)的履約行為，解決藥品供應“難題”，保障群眾用藥。尤其是短缺藥品保障供應方面，要求配送企業(yè)自主填報配送價格后掛網(wǎng)并在全市范圍內(nèi)無差別配送各醫(yī)療機構(gòu)。目前，有關配送企業(yè)已對274個品種的短缺藥進行了報價，基本包含了我市醫(yī)療機構(gòu)所需品種；短缺藥報價均不高于參考價格，其中44個品種明顯低于參考價，如注射用尿激酶（10萬單位）參考價為2890元，此次報價1950元，降幅達32%?！靶庞霉芾眢w系”進一步確保了配送企業(yè)及時高效履約配送，保障藥品供應。同時，也穩(wěn)定了藥品價格，凈化藥品市場，助力優(yōu)化營商環(huán)境。
3.強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，筑牢法治醫(yī)?；A
根據(jù)國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局的部署，2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題開展定點醫(yī)療機構(gòu)“三假”專項整治行動，我市醫(yī)保部門通過采取日常監(jiān)督檢查、專項檢查、抽查復查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等多種現(xiàn)場檢查措施，并結(jié)合運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等信息化手段，對醫(yī)療行為進行事前、事中、事后全方位實時監(jiān)控管理，同時積極引入商業(yè)保險、信息技術服務機構(gòu)和會計師事務所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，扎實開展“三假”專項整治工作，取得顯著成效。已完成對全市定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋檢查，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)270家（醫(yī)院182家，門診88家），處理醫(yī)院182家。專項整治工作開展以來，共追回違規(guī)違法使用的醫(yī)?；?890.41萬元，行政處罰罰款80.01萬元，特別是在2021年3月12日，市醫(yī)保局、公安局聯(lián)合查處了清遠清城廣大綜合醫(yī)院、清遠崇愛中醫(yī)院兩家涉嫌騙保的定點醫(yī)療機構(gòu)，38名犯罪嫌疑人被移送起訴，形成了巨大震懾，我局聯(lián)合市公安局、市檢察院、市中級人民法院發(fā)出《關于敦促違規(guī)違法醫(yī)療機構(gòu)及時投案自首的通告》后，全市共 115 家醫(yī)療機構(gòu)自查后主動退回違規(guī)違法使用的醫(yī)?；?2912.12 萬元。據(jù)統(tǒng)計，全市民營醫(yī)院住院人次同比下降53.35%，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的住院費用同比下降49.88%，節(jié)約醫(yī)?；鸾?億元。我市打擊欺詐騙保專項整治工作得到廣東省公安廳、廣東省醫(yī)療保障局的高度肯定，廣東省醫(yī)療保障局專門上報國家醫(yī)療保障局，并發(fā)文各地級以上市醫(yī)療保障局，指出清遠市的經(jīng)驗做法值得全省各級醫(yī)保部門學習借鑒。今年我市的基金監(jiān)管工作邁上了新的臺階，逐漸形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的三位一體的基金監(jiān)管新格局。
4.強化制度建設，不斷完善依法行政制度體系
一是加強規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。嚴格落實《清遠市行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》《關于實行規(guī)范性文件統(tǒng)一登記編號統(tǒng)一印發(fā)制度》等制度要求，嚴把規(guī)范性文件程序合規(guī)、內(nèi)容合法關。制定印發(fā)了《清遠市醫(yī)療保障局公平競爭審查內(nèi)部工作程序》，嚴格落實公平競爭審查制度。2021年，出臺的2份部門規(guī)范性文件的合法性審查率、報備率、及時率、規(guī)范率均為100%。二是進一步推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度建設。動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，全方位維護醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合我市實際，2021年5月31日出臺了《清遠市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》，同時草擬了《清遠市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）》，已通過司法局合法性審核，正提請市政府印發(fā)。
5.推進行政執(zhí)法規(guī)范化建設，提升公平文明執(zhí)法能力和水平
一是建設高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊伍。要求全體干部學法、知法、懂法，重點學習掌握《中華人民共和國憲法》《行政處罰法》《社會保險法》《重大行政決策程序暫行條例》等法律法規(guī)，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作。我局目前干部取得執(zhí)法證有22人，全局持證率為96%。二是嚴格執(zhí)行我局“三項制度”“雙隨機、一公開工作細則”。聘請法律顧問，指導執(zhí)法工作，執(zhí)法過程信息全程記載，執(zhí)法過程基本做到可回溯管理。對已結(jié)案件的執(zhí)法情況通過廣東省行政執(zhí)法公示平臺公示，行政執(zhí)法公示制度不斷完善，行政執(zhí)法能力和水平整體提升。
6.加大醫(yī)保普法宣傳力度，營造良好社會氛圍
一是我局結(jié)合每年打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動，加強醫(yī)保法規(guī)宣傳。4月份開展“宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》 加強基金監(jiān)管”主題宣傳和被查處的兩家醫(yī)療機構(gòu)以案說法活動，樹立正反典型，加強專項治理“三假”輿論宣傳，針對不同的對象采用不同的方式進行宣傳：對定點醫(yī)藥機構(gòu)負責人和醫(yī)保管理相關人員利用集中開會、培訓、約談等形式進行宣貫；對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員采取到院集中開會培訓形式進行宣貫；對全市的重點人群（重復住院參保人、醫(yī)生、護士等）利用微信或短信形式不定期推送《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、典型案例和打擊欺詐騙保等相關宣傳信息。同時通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道進行廣泛宣傳，營造良好氛圍。二是積極開展普法宣傳。今年開展了保密法學習宣傳，并按照市普法辦“12.4”憲法宣傳周的要求，進行了憲法學習宣傳活動。
7.全面推進政務公開，有效化解社會矛盾糾紛
一是全面推進政務公開，建設陽光醫(yī)保。我局官網(wǎng)及時公布醫(yī)療保障政策法規(guī)、醫(yī)保繳費、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息的權利，為促進政府職能轉(zhuǎn)變、建設法治政府發(fā)揮積極作用。二是強化對行政權力的制約和監(jiān)督。自覺接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強化行政機關內(nèi)部監(jiān)督，自覺接受社會監(jiān)督，及時受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務熱線499宗，按期答復率100%。同時加大與相關部門的協(xié)調(diào)配合，有效預防和化解社會矛盾。
二、存在問題
我局雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。主要表現(xiàn)在： 一是精通法律專業(yè)人才儲備不足，法制審核力量薄弱。二是執(zhí)法隊伍缺乏執(zhí)法經(jīng)驗，執(zhí)法人員編制不足，能力素質(zhì)和執(zhí)法水平仍須進一步提高。三是醫(yī)保領域信息化建設仍須加強。
三、下一步工作
下階段，我局將全面落實法治政府建設工作各項要求，推進新時代醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展。強化行政執(zhí)法隊伍專業(yè)能力建設，著力打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、覆蓋全市的醫(yī)保執(zhí)法隊伍。加快推進醫(yī)保領域信息化建設，加快實現(xiàn)對我市醫(yī)療保障業(yè)務、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保群眾全流程的貫通監(jiān)管和服務，為全市百姓帶來更多高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務，為推動我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力的法治保障。
清遠市醫(yī)療保障局
2022年1月13日
