清遠市醫(yī)療保障局2023年法治政府建設年度報告
清醫(yī)保綜〔2023〕55號
2023年，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大關于法治建設重大部署，深入學習宣傳貫徹習近平法治思想。在市委、市政府的正確領導下，根據(jù)《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設實施綱要》《清遠市2023年全面依法治市工作要點》《清遠市2023年法治政府建設工作要點》要求，全面推進法治政府建設，深化醫(yī)保制度改革，優(yōu)化提升醫(yī)保待遇水平，強化醫(yī)藥服務管理，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，發(fā)揮法治對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感，為推動我市高質量發(fā)展提供有力法治保障?，F(xiàn)將有關工作情況匯報如下：
一、推進法治政府建設的主要舉措和成效
（一）加強組織領導，認真抓好學習貫徹
一是我局法治政府建設工作由局領導親自抓，定期召開法治政府建設工作會議，籌劃部署年度法治政府建設工作，制定具體工作計劃，落實責任人，強化責任擔當，穩(wěn)步推進法治政府建設各項工作。二是結合主題教育，持續(xù)推進學習貫徹習近平法治思想走深走實；研究推動《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》《廣東省法治政府建設實施綱要》貫徹落實；嚴格執(zhí)行黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責制度，將履行推進法治建設第一責任人職責列入年終述職，將推進法治建設情況作為黨政領導班子和領導干部考核的重要內容。
（二）突出重點抓落實，積極推進法治醫(yī)保建設
1.圍繞中心抓落實，服務發(fā)展大局。緊緊圍繞市委、市政府中心工作，發(fā)揮醫(yī)保紓困解難作用，助力優(yōu)化營商環(huán)境，為清遠經濟社會高質量發(fā)展保駕護航。一是落實新冠病毒“乙類乙管”特殊保障實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。新冠病毒患者住院費用延續(xù)前期特殊醫(yī)療保障政策。提高新冠病毒門急診患者在基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構的報銷水平，實施按項目付費。二是推進省職教城學生參保繳費和待遇保障工作。調整和優(yōu)化參保學生繳費、待遇保障以及校內門診定點包干等醫(yī)保政策，從參保繳費、異地就醫(yī)“一站式”結算、普通門診服務協(xié)議、辦事綠色通道等多方面為職教城學生提供優(yōu)質服務，逐步實現(xiàn)了省職教城師生在清遠醫(yī)療保障待遇“同城化”、服務“便捷化”。三是助力紡織服務產業(yè)有序轉移。多次到廣清紡織服裝產業(yè)有序轉移園開展工作調研、業(yè)務對接和政策宣傳，圍繞園區(qū)企業(yè)和職工最關心的參保繳費標準、醫(yī)保關系轉移接續(xù)、醫(yī)保報銷政策等方面，積極為企業(yè)和職工提供“菜單式”“一對一”服務。四是聚焦特殊群體優(yōu)化托底保障。調整困難群體覆蓋范圍，2023年將獨生子女死亡家庭納入資助參保特殊人員范圍，擴大范圍后我市14類特殊人員共24.19萬人參加居民醫(yī)保個人繳費由市級醫(yī)療救助基金全額資助，合計資助8466.29萬元。優(yōu)化調整大病保險待遇政策，對符合規(guī)定的困難群體下調起付標準，并提高支付比例。推動成立“清遠罕見病關愛中心”，通過“罕見病關愛”慈善公益捐贈等系列活動，倡導全社會共同關注和關愛罕見病人群。
2.深化改革解難題，提升管理質效。
?。?）深化醫(yī)保支付方式改革。一是居民醫(yī)?；?年來首次恢復收支平衡?？己酸t(yī)療機構的費用偏離值、自費率、重復住院等多項指標，引導醫(yī)療機構自覺控費，改革實施三年后年終清算考核被扣分的醫(yī)療機構從72家下降到27家，不予支付金額下降3450萬元，醫(yī)療機構亂收治、亂檢查、大處方等不規(guī)范行為及不合理收費行為得到控制，住院費用快速增長的趨勢得到了明顯的扭轉，2022年年終清算從醫(yī)療機構實際統(tǒng)籌記賬與年度決算總控差額最高5.47億元轉變?yōu)閷崿F(xiàn)結余0.87億元。2022年年終清算對合理治療、遵循實際醫(yī)療成本及使用高精端醫(yī)療技術的81家醫(yī)療機構實行結余留用正向激勵，并實施中醫(yī)優(yōu)勢住院病種對應增加30%分值、精神病按床日結算、小型醫(yī)療機構無需參與控費指標考核等傾斜政策，引導醫(yī)療機構立足自身優(yōu)勢病種錯位有序發(fā)展。二是進一步深化按病種分值付費（DIP）改革。2023年1月1日起，對全市定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用全面實行 DIP 付費。建立我市DIP目錄庫，包括核心病種5260種（含基層病種、按床日結算病種及中醫(yī)優(yōu)勢病種291種），綜合病種603種，實現(xiàn)各類病種統(tǒng)一納入DIP管理。發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，標準化定位病種分值和病種單價，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜度和資源消耗水平，實現(xiàn)病例的標準化支付。在市內實行住院可用基金總額控制，對各定點醫(yī)療機構實行“總額預算、按月預付、分值計算、年終清算”，根據(jù)各定點醫(yī)療機構的技術水平和服務能力，更科學、合理、客觀地結算醫(yī)?；?。
?。?）全面落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度改革。2023年1月1日起實施醫(yī)療保障待遇清單制度，實現(xiàn)決策權限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡，進一步夯實基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作基礎，基本醫(yī)療保險籌資及待遇根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資和居民年人均可支配收入等因素的變化適時動態(tài)調整，適配我市經濟社會發(fā)展水平及基金支持能力，確保醫(yī)?；疬\行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。
?。?）推進醫(yī)藥服務管理改革。一是深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家、省集采成果，落實藥品集中采購醫(yī)保資金結余留用政策，進一步推進“信用管理”“銀行擔?！薄澳甓瓤己恕比齻€機制，規(guī)范采購行為，保證藥品供應和及時回款，持續(xù)深化藥品和醫(yī)用耗材采購改革，有效降低了藥品、醫(yī)用耗材的采購價格。二是依托“信用+”及“互聯(lián)網+”推進就醫(yī)支付服務模式改革。推進“信用+”醫(yī)療惠民創(chuàng)新，打造基于參保人信用、覆蓋門診、住院和商業(yè)保險理賠“一站式”結算等業(yè)務場景的就醫(yī)無感支付新型服務體系，探索實現(xiàn)“先看病、后付費”便民就醫(yī)新模式。繼續(xù)推進“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付及國談藥“雙通道”藥品管理工作落地落實。399個國談藥品全部納入“雙通道”管理，推進“雙通道”處方流轉試點工作，目前2家試點醫(yī)院和4家“雙通道”試點藥店已實現(xiàn)“雙通道”藥品電子處方流轉，其他符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店也將陸續(xù)開通。做好新冠病毒“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作，推動參保人在“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構首診，診查費和藥品費納入醫(yī)保支付。三是開展口腔種植醫(yī)療服務專項治理破解“種牙貴”難題。聚焦價格、管理、服務三個方面，全力推動口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理落實落地。一、二、三級醫(yī)療機構種植牙單顆常規(guī)全流程原則上分別控制在3389.9元、3632元、4035.6元以內；通過集采，口腔種植體系統(tǒng)平均為900余元，單牙種植用牙冠平均價格300余元。切實減輕群眾種植牙費用負擔。據(jù)統(tǒng)計，清遠市常規(guī)單顆種植牙醫(yī)療服務全流程價格在價格調控前平均為6579.4元（不含種植牙和牙冠等耗材），價格調控后平均為3770.2元，整體降幅達到了42.7%。
3.多措并舉強監(jiān)管，維護基金安全。
一是深入開展醫(yī)療機構自查自糾工作。重點糾治串換項目收費、重復收費、分解收費、過度檢查、過度診療等行為，截至2023年11月底，全市共收到152家醫(yī)療機構自查自糾后退回醫(yī)?；鸬?313.61萬元。二是扎實開展2023年度醫(yī)療保障基金交叉檢查工作。由各縣區(qū)醫(yī)保局分管領導帶隊交叉檢查，共抽取了30家醫(yī)院，檢查共發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在超標準收費、串換項目、套餐檢查、重復收費、違反診療規(guī)范過度診療等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索399條，涉及違法違規(guī)金額共計2778.17萬元，目前各屬地醫(yī)保行政部門正在按程序依法依規(guī)處理。三是繼續(xù)加大行政處罰力度。截至目前共行政處罰49宗，全市醫(yī)保部門已追回違規(guī)使用醫(yī)保基金3694.69萬元，行政罰款共計1557.20萬元。
4.簡政放權優(yōu)服務，方便群眾辦事。
一是實現(xiàn)全市醫(yī)保經辦服務村級全覆蓋。加快健全醫(yī)保公共服務網絡，推動醫(yī)保信息網絡向村級（社區(qū)）延伸，將適合基層辦理的事項有序下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，全市行政村均可辦理醫(yī)保查詢、居民參保登記、變更門診定點業(yè)務。二是打通公共服務渠道醫(yī)保業(yè)務線上功能。群眾可在多個手機端渠道辦理醫(yī)保事項，其中粵醫(yī)保（微信端、支付寶端）54項、醫(yī)保平臺個人網廳60項、國家醫(yī)保APP16項、粵省事23項。協(xié)調市政數(shù)局將打印參保憑證、城鄉(xiāng)居民參保登記、異地就醫(yī)備案等10項醫(yī)保高頻事項上線各級政務中心、鎮(zhèn)街、村居“粵智助”自助機平臺超過1000臺。在清遠市一門式一網式綜合受理和協(xié)同調度平臺上線39項醫(yī)保政務服務事項。積極推進AI智慧醫(yī)審（數(shù)字員工RPA）系統(tǒng)、清遠市醫(yī)保數(shù)據(jù)資源共享及應用系統(tǒng)、數(shù)字檔案系統(tǒng)、藥店監(jiān)管系統(tǒng)、惠民就醫(yī)系統(tǒng)建設工作。三是實現(xiàn)33個醫(yī)保經辦事項流程全優(yōu)化。形成《清遠市醫(yī)療保障經辦政務服務事項辦事指南 （2023版）》，完成33個事項的流程再造并全市落實，優(yōu)化后，17個事項可實現(xiàn)即時辦結，其余事項最長辦結時間不超過20天。四是打造“一站式”綜合柜員制服務示范點。市直和城區(qū)兩個經辦點所有窗口實施“一站式”服務，實施了開設統(tǒng)一的咨詢服務熱線、設立醫(yī)保政策咨詢臺、配置醫(yī)保自助查詢終端機、開展“減環(huán)節(jié)減材料減時限”活動、每季度評選窗口服務“文明之星”等系列便民舉措。五是加快推進醫(yī)保服務市內或跨省通辦。積極推動醫(yī)保服務“市內通辦”，實現(xiàn)市域范圍內經辦窗口業(yè)務無差別受理。持續(xù)做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)、生育保險待遇核定與支付等“跨省通辦”事項，提升醫(yī)保經辦服務效能。
5.強化制度建設，不斷完善依法行政制度體系。
我局嚴格落實《清遠市行政規(guī)范性文件制定及管理辦法》《關于實行規(guī)范性文件統(tǒng)一登記編號統(tǒng)一印發(fā)制度》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》等文件要求，建立法制審核人員定期學習制度，強化對新出臺法律法規(guī)和政策文件的學習和理解，提高法制審核水平。落實重大違法行為或情節(jié)復雜的行政處罰案件集體討論制度，建立法律專家協(xié)助規(guī)范性文件及行政執(zhí)法案件審查機制，充分發(fā)揮政府法律顧問、公職律師作用，確保審查意見的準確性、專業(yè)性。2023年，出臺2份規(guī)范性文件的合法性、審查率、報備率、及時率、規(guī)范率均為100%。完成28宗行政執(zhí)法案件的法制審核工作。
6.推進行政執(zhí)法規(guī)范化建設，提升公平文明執(zhí)法能力和水平。
一是建設高素質醫(yī)療保障法治工作隊伍。要求全體干部學法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)療保障工作。我局目前干部取得執(zhí)法證有25人，全局持證率為96%。二是強化基金監(jiān)管執(zhí)法崗位全員培訓。采取專題培訓、以會代訓、送學培訓、跟班學習等方式，增強監(jiān)管隊伍本領能力，著力打造職業(yè)化、專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊伍。同時積極引入第三方力量，充實監(jiān)管隊伍，增加工作專業(yè)性，彌補監(jiān)管部門自身人員數(shù)量和專業(yè)結構的不足，全面提升基金監(jiān)管能力建設。三是嚴格執(zhí)行“三項制度”“雙隨機、一公開”工作細則，執(zhí)法過程信息全程記載，執(zhí)法過程基本做到可回溯管理。對已結案件的執(zhí)法情況通過廣東省行政執(zhí)法公示平臺公示，行政執(zhí)法公示制度不斷完善。聘請法律顧問，指導執(zhí)法工作，行政執(zhí)法能力和水平整體提升。
7.加大醫(yī)保法規(guī)宣傳力度，營造良好社會氛圍。
一是精準發(fā)力，多措并舉開展集中宣傳。在人員密集和流動較多的場所，開展有針對性的宣傳。在市區(qū)三級醫(yī)療機構附近的大型廣告牌、公交車站等設置醫(yī)療保障基金公益廣告，在市區(qū)江南片區(qū)餐飲店鋪投放印有醫(yī)保政策的臺牌，公布舉報電話，引導廣大參保群眾“從我做起”遵紀守法，合理使用醫(yī)保基金，積極參與打擊欺詐騙保行為。同時，結合國家安全日活動，大力開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳進校園活動，現(xiàn)場為省職教城師生宣講參保、待遇、就醫(yī)等政策。二是協(xié)同發(fā)力，線上線下打造立體宣傳陣地。采取“線上＋線下”立體宣傳模式，全方位、立體式推進基金監(jiān)管宣傳。如通過線上舉辦知識競賽、曝光典型案例、播放普法視頻，線下發(fā)放宣傳資料等方式，進一步普及了基金監(jiān)管宣傳法律法規(guī)，有效調動了群眾參與的積極性。三是精心部署，逐級壓實基金監(jiān)管宣傳責任。2023 年3月29 日，我局牽頭舉行醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動啟動儀式，全市醫(yī)保部門相關人員、定點醫(yī)藥機構代表、社會監(jiān)督員代表及媒體代表等參加了啟動儀式。啟動儀式對集中宣傳月活動進行了動員部署，要求各級醫(yī)保部門緊緊圍繞“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”這個主題，繼續(xù)突出學好、守好、用好《條例》這條主線，結合地區(qū)實際，認真謀劃部署，科學組織實施，采取群眾喜聞樂見、形式多樣、線上線下相結合的方式，開展好集中宣傳教育活動，提高社會各界特別是“兩定”機構和參保人對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的關注度、認同度和支持度，增強行業(yè)自律意識，增強群眾知法守法觀念。
8.全面推進政務公開，有效化解社會矛盾糾紛。
一是全面推進政務公開，建設陽光醫(yī)保。我局在微信公眾號、官網等渠道及時發(fā)布各類醫(yī)療保障政策法規(guī)、醫(yī)保繳費、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息，為促進政府職能轉變、建設法治政府發(fā)揮積極作用。二是強化對行政權力的制約和監(jiān)督。自覺接受黨內監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強化行政機關內部監(jiān)督，自覺接受社會監(jiān)督，及時受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務熱線51宗，按期答復率100%。同時加大與相關部門的協(xié)調配合，有效預防和化解社會矛盾。
二、存在問題
我局雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。
?。ㄒ唬┮婪ㄐ姓芰λ接写M一步提高。一是具備法律專業(yè)資格的人員儲備不足，法制審查力量薄弱，執(zhí)法監(jiān)督工作經驗缺乏，執(zhí)法監(jiān)督能力仍須進一步提高。二是依法依規(guī)化解矛盾能力有待提高。隨著醫(yī)保制度改革向縱深推進，群眾的法治意識和維權意識不斷增強，醫(yī)保咨詢及投訴的數(shù)量呈上升趨勢。醫(yī)保干部應對復雜問題時，運用法治思維和法治方式化解矛盾、維護穩(wěn)定的能力仍顯不足。三是普法宣傳教育水平有待進一步提升。普法宣傳教育的形式、措施和方法缺乏創(chuàng)新，以案釋法工作中缺乏通俗易懂、精準有效的宣傳內容，普法宣傳的質量和效果有待進一步提升完善。
?。ǘ┩苿俞t(yī)保行政執(zhí)法領域信息化建設仍須加強。一是由于國家醫(yī)保局下發(fā)的執(zhí)法文書和我省執(zhí)法信息平臺文書有不相匹配之處，加之執(zhí)法經驗不足，我局利用廣東省行政執(zhí)法信息平臺和行政執(zhí)法監(jiān)督網絡平臺開展行政執(zhí)法及執(zhí)法監(jiān)督較少。二是在一些新領域缺乏有效監(jiān)管手段。例如檢查藥店違規(guī)套現(xiàn)個人賬戶問題時，個別藥店用關停藥店，申請退出醫(yī)保等手段滅失證據(jù)，目前缺乏有效的監(jiān)管手段，給監(jiān)管工作帶來較大困難。需進一步加大信息化建設，強化醫(yī)保事前、事中智能監(jiān)控，提升“互聯(lián)網+監(jiān)管”水平。
三、下一步工作計劃
下階段，我局將進一步學習貫徹黨的二十大精神，全面落實法治政府建設工作各項要求，推進新時代醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展。一是強化法治隊伍建設，增強全體干部隊伍的法治思想意識，進一步提升行政執(zhí)法水平，著力打造一支覆蓋全市的專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保執(zhí)法隊伍。創(chuàng)新宣傳方式，加強醫(yī)保領域法律法規(guī)和政策宣傳。二是推進醫(yī)保領域信息化建設，利用信息化手段規(guī)范執(zhí)法程序，提升監(jiān)管水平，提高執(zhí)法質量，推動行政執(zhí)法辦案的規(guī)范化、程序化、透明化。努力為全市人民提供更多高效、優(yōu)質的醫(yī)療保障服務，為推動我市醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展提供有力的法治保障。
清遠市醫(yī)療保障局
2023年12月29日
