清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局

      清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)八屆三次會(huì)議第20240235號(hào)提案答復(fù)的函

      來源:本網(wǎng)訪問量:-發(fā)布時(shí)間:2024-07-30

        〔B〕

        〔主動(dòng)公開〕

        清醫(yī)保待函〔2024〕46號(hào)


      清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)八屆三次會(huì)議第20240235號(hào)提案答復(fù)的函


      尊敬的陳云瑚委員:

        您提出的《關(guān)于支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)保政策落地的提案》(第20240235號(hào))已收悉,現(xiàn)答復(fù)如下:

        根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)保工作部署和深化醫(yī)改等要求,近年來我局不斷完善醫(yī)療保障相關(guān)政策,推動(dòng)DIP付費(fèi)結(jié)算辦法、待遇清單制度、職工門診共濟(jì)保障、緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)等政策落地落實(shí),并結(jié)合我市基金運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)能力和參保群眾需求等實(shí)際情況,進(jìn)一步完善康復(fù)病種長(zhǎng)期住院、優(yōu)化調(diào)整普通門診醫(yī)保支付、提高門特門慢病種支付限額及生育待遇提高等醫(yī)保待遇政策,進(jìn)一步構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。

        一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)醫(yī)保政策基本情況

        根據(jù)《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包收付費(fèi)實(shí)施方案(試行)的通知》(清衛(wèi)〔2017〕200號(hào))有關(guān)安排,醫(yī)保基金每人每月應(yīng)支付簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3.5元/月,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)部分從普通門診定額包干費(fèi)中列支,同時(shí)對(duì)符合范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入普通門診報(bào)銷,并實(shí)現(xiàn)按人頭包干的結(jié)算辦法,按我市普通門診醫(yī)保支付相關(guān)政策結(jié)算。

        二、家庭病床的醫(yī)療保障醫(yī)保支付基本情況

        按照省醫(yī)保局工作部署,目前正在推進(jìn)我市康復(fù)病種醫(yī)保支付方式改革工作,為進(jìn)一步滿足失能人員、老人幼兒等特殊群體康復(fù)醫(yī)療需求,推動(dòng)醫(yī)保支付支持家庭病床服務(wù)體系的建設(shè),擬明確經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門認(rèn)定具備提供家庭病床服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),收治符合家庭病床康復(fù)醫(yī)療條件的參保人,從建床至撤床視為一次住院,期間由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員(含家庭醫(yī)生)對(duì)其提供的合理檢查、治療、康復(fù)及護(hù)理等醫(yī)療服務(wù),屬于醫(yī)療保障目錄范圍的納入醫(yī)保支付。同時(shí)我市已對(duì)家庭診療項(xiàng)目如家庭巡診、家庭病床建床費(fèi)、家庭病床巡診費(fèi)、家庭腹膜透析治療等制定醫(yī)保項(xiàng)目編碼、收費(fèi)編碼和支付標(biāo)準(zhǔn)。

        三、普通門診醫(yī)保結(jié)算辦法相關(guān)情況

        (一)為進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高職工醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌待遇水平,我市于2023年正式執(zhí)行《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》,該《細(xì)則》規(guī)定,職工醫(yī)保門診包干定額由原來72元/人/年,提高至200元/人/年;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診支付比例從55%提高到在職職工85%、退休職工90%;職工醫(yī)保參保人除定點(diǎn)一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,全市所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均作為備選門診,無需選點(diǎn)便可享受每年400元/人的門診共濟(jì)保障待遇。按全市職工醫(yī)保參保人數(shù)計(jì)算,通過本次改革,用于職工醫(yī)保普通門診基金支付每年增加約1.02億元。

        (二)2023年度居民普通門診按照72元/人/年的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)?;鹎逅阒Ц?,清算結(jié)果顯示,我市開展普通門診業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)收支平衡,全市通過醫(yī)?;鹌胀ㄩT診結(jié)余留用分配金額達(dá)到863.96萬元,有122家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診結(jié)算實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸪~支付;37家因未嚴(yán)格落實(shí)控費(fèi),大檢查、大處方等導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)算差額,其中基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家,基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?;鸾Y(jié)算差額率為7.7%。從全市清算結(jié)果來看,并未出現(xiàn)大部分基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌結(jié)算存在差額的情況。

       ?。ㄈ檫M(jìn)一步提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的使用率和統(tǒng)籌共濟(jì)水平,保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算和運(yùn)行,2024年我局印發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用結(jié)算方式的通知》,進(jìn)一步優(yōu)化完善我市居民醫(yī)保普通門診結(jié)算。一是結(jié)算方式由“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”調(diào)整為以定額包干、月度預(yù)付、年終清算的方式進(jìn)行結(jié)算,并建立總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制;二是根據(jù)本市居民醫(yī)保參保人群的年齡、就診頻次及醫(yī)療費(fèi)用占比等情況,將“一老一小”(0至7歲,61歲以上)人員包干定額提高至84元/人/年;三是對(duì)為參與“先導(dǎo)計(jì)劃”人群提供醫(yī)療服務(wù)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),每人每年支付25元包干費(fèi)用;四是建立村醫(yī)保APP使用和結(jié)算激勵(lì)機(jī)制,對(duì)符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村醫(yī)衛(wèi)生站進(jìn)行激勵(lì),激勵(lì)金額單獨(dú)支付,不占包干金額。通過本次優(yōu)化調(diào)整,用于居民醫(yī)保普通門診基金支付每年增加約2500萬元。

       ?。ㄋ模掇D(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)2013年醫(yī)療生育保險(xiǎn)工作要點(diǎn)的通知》(粵人社辦〔2013〕117號(hào))規(guī)定:“普通門診統(tǒng)籌主要采用按人頭付費(fèi)方式,并將一般診療費(fèi)納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù),不得按次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算?!蹦壳拔沂谢鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)按每人每年7元的標(biāo)準(zhǔn)納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍,根據(jù)我市參保人選點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù),每年一般診療費(fèi)醫(yī)?;鹬Ц都s1400萬元。

        三、下一步工作

        下一步,我局將按照家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作部署要求,繼續(xù)配合做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,并結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況,完善對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)?;鹬Ц兜南嚓P(guān)規(guī)定。同時(shí),按照“?;尽V覆蓋”要求,不斷完善醫(yī)療保障體系,按照國(guó)家和省醫(yī)保工作部署,加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、輔助生育納入醫(yī)保等相關(guān)政策的落實(shí)。注重從基金使用率、參保人滿意度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付水平等方面,切實(shí)做好各項(xiàng)醫(yī)療保障政策實(shí)施效果的監(jiān)測(cè),并視實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策,保障參保群眾最基本的醫(yī)保權(quán)益。

        感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持!




        清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局

        2024年7月30日



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