2024年，清遠市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大、二十屆二中、三中全會精神，緊緊圍繞省、市工作部署，全力維持醫(yī)?；鹗罩胶猓J真落實醫(yī)保關鍵領域改革任務，努力把進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的戰(zhàn)略部署轉化為生動的清遠醫(yī)保實踐?，F(xiàn)將2024年工作總結及2025年工作計劃報告如下。
一、基本情況
截至2024年11月，全市基本醫(yī)療保險參保392.49萬人，其中職工醫(yī)保84.11萬人，居民醫(yī)保參保308.38萬人，參保率98.47%。職工醫(yī)保收入34.34億元，支出27.90億元，當期結余6.44億元。居民醫(yī)保收入30.06億元，支出28.81億元，當期結余1.25億元。醫(yī)療救助基金收入2.37億元，支出2.42億元，當期赤字536萬元，主要是撥付上年度未支付的本地醫(yī)療機構待遇支出。
二、主要工作成績和做法
?。ㄒ唬﹫猿贮h建引領，夯實醫(yī)保高發(fā)展思想基礎
旗幟鮮明講政治，始終在思想上、政治上、行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致。加強黨的創(chuàng)新理論武裝，扎實開展黨紀學習教育。健全“三級兩類九崗”黨建責任體系，深入實施基層黨組織建設強基工程。鞏固發(fā)展“三醫(yī)聯(lián)動惠民生”等5個特色黨建品牌，積極助力“百千萬工程”，通過開展聯(lián)建共建、黨員志愿服務活動，推進黨建與業(yè)務工作深度融合。嚴格落實工作責任制，定期開展分析研判。
?。ǘ┚劢怪髫熤鳂I(yè)，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行
1.多措并舉抓征繳，深入實施全民參保計劃
全面放開參保限制，參保不限戶籍，允許中途參保范圍擴展到全人群，全年均可中途參保。加大宣傳力度，全力開展擴面征繳工作，努力實現(xiàn)全面保障不漏一人。截至2024年11月，我市基本醫(yī)保參保率達到98.47%。聯(lián)合民政等部門建立特殊人員數(shù)據(jù)共享機制，2024年醫(yī)療救助基金全額資助14類19.89萬名特殊人員參保，合計7560.40萬元，確保重點人群參加基本醫(yī)?！安宦┮粦?，不漏一人”。
2.完善基金預警機制，守牢不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線
針對前10月醫(yī)?；甬斊诔嘧謫栴}，印發(fā)《清遠市消除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當期赤字工作方案》，于10月底消除了居民醫(yī)保當期赤字。圍繞“收支平衡、略有結余”目標，落實籌資合理調整機制，建立長效機制防范系統(tǒng)性風險；健全基金風險預警機制，強化基金預算管理和內控管理，完善經(jīng)辦內控監(jiān)管、風險管理、差錯責任追究等機制，規(guī)范基金支付流程，依法追繳定點醫(yī)藥機構逾期未退還的醫(yī)?；?31.43萬元。
3.落實常態(tài)化全覆蓋監(jiān)管，全方位守護基金安全
?。?）多形式開展日常監(jiān)管。落實日常監(jiān)督檢查、專項檢查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等多種現(xiàn)場檢查措施，檢查定點醫(yī)藥機構2204家次，約談藥店420家，解除藥店醫(yī)保服務協(xié)議59家，處理定點醫(yī)院171家次，行政處罰62宗，追回醫(yī)?；?489.27萬元（含114家醫(yī)療機構自查自糾退回421.07萬元），行政處罰2208.39萬元。加強行刑銜接，2024年6月，會同公安等部門對一家涉嫌騙保的民營醫(yī)院進行現(xiàn)場查處，對23名涉案人員采取了強制措施，形成有效震懾。
?。?）進一步完善智能監(jiān)管體系。基于國家醫(yī)保信息化平臺，開發(fā)建設智能監(jiān)管新模塊，強化事前、事中監(jiān)管。全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保結算數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)基金使用“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”全流程監(jiān)管。截至目前，全市接入事前、事中模塊醫(yī)院149家，智能審核數(shù)據(jù)6.64萬條，人工復審確認違規(guī)290.80萬元。今年8月起實行事中結算前拒付，已拒付36.50萬元。開展就醫(yī)登記提醒信息化改造，實時預警重復就診行為，全市已有100多家醫(yī)療機構上線該功能。設定“重復住院率、七天返院率”等考核指標，并將重復就診住院的可疑數(shù)據(jù)納入智能監(jiān)控范圍。我市重復就診率、短時間返院率明顯下降。繼續(xù)實施住院人臉識別簽到，2024年下發(fā)簽到任務550.84萬條，執(zhí)行率97.61%，有效遏制“掛床住院”“冒名住院”。
?。?）全力推進藥品耗材追朔碼應用。全市超過90%的定點醫(yī)藥機構已接入國家醫(yī)保信息平臺開展追溯碼采集工作，保障用藥安全。
?。ㄈ┘s束激勵雙管齊下，提高門診統(tǒng)籌共濟水平
居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實行“定額包干、月度預付、年終清算”的結算方式，建立“總額控制、結余留用、合理超支分擔”和指標考核雙激勵約束機制，以絕對可控和較少資金有效保障定點醫(yī)療機構平穩(wěn)運行，進一步提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的使用效率和統(tǒng)籌共濟水平，在有效減輕參保群眾普通門診費用的負擔同時，使有限的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘崿F(xiàn)節(jié)約、規(guī)范和安全使用，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。在此基礎上，積極適應人口老齡化形勢，對門診定額包干費用進行優(yōu)化調整，對就診頻次較高的“一老一小”（0至7歲、61歲以上）群體包干費用從72元/人/年調整為84元/人/年（不含7元/人/年的一般診療費）。2024年1至11月，普通門診統(tǒng)籌記賬額2.14億元，在調動醫(yī)療機構服務“一老一小”積極性的同時，實現(xiàn)了門診統(tǒng)籌總額的基本持平。預計2024年度基金綜合使用率維持在100%左右，實現(xiàn)年度收支平衡或結余留用獎勵的醫(yī)療機構占8成左右。
?。ㄋ模├^續(xù)推進“三個機制”，規(guī)范藥品耗材采購行為
繼續(xù)推進銀行擔保、信用管理和年度考核“三項機制”，截至2024年11月，已代付貨款約0.91億元；藥品基本實現(xiàn)48小時內完成配送，全市共113家醫(yī)療機構在年度考核中被扣款，合計883.84萬元。創(chuàng)建“醫(yī)療機構采購補充管理”功能模塊，有效解決部分耗材線上價格高于線下的問題，截至2024年11月，全市醫(yī)療機構通過該模塊下單采購1.9億元；全市藥品采購成本較2023年下降11.79%（較改革前下降 45.71%），節(jié)約藥品采購金額約1.93億元（較改革前節(jié)約采購金額約7.49億）。
（五）緊扣民之所需，打造“心·度”醫(yī)保品牌
1.打造“省心”服務有“速度”。一是下沉服務“就近辦”。以清城區(qū)作為試點，將居民參保登記等19項高頻事項下沉到清城區(qū)165個村（居）和高新區(qū)醫(yī)保業(yè)務代辦點，逐步完善四級醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡，打造“15分鐘醫(yī)保便民服務圈”。二是數(shù)字賦能“掌上辦”。職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟，可用于近親屬醫(yī)保、醫(yī)藥等多項繳費，并實現(xiàn)省內異地共濟使用。在“粵醫(yī)保”公共服務平臺上線58項功能，上線率98%。全市1600多家定點醫(yī)藥機構支持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。三是多措并舉“便捷辦”。制定醫(yī)保政務服務事項經(jīng)辦指南，醫(yī)保服務窗口排隊等候和辦理時間壓縮至2分鐘以內；推廣“綜合柜員制”服務一窗通辦、“線上+線下”零星報銷等高效惠民服務；用好“政務曉屋”遠程辦理載體，加快建設“數(shù)字員工”智能機器人，提升遠程及智能辦理率。
2.打造“悉心”服務有“力度”。一是推進“無感支付”。推進智慧醫(yī)療惠民平臺建設，集合信用就醫(yī)、商業(yè)保險、醫(yī)保服務等功能，目前1家試點醫(yī)院和3家商業(yè)保險公司已完成系統(tǒng)對接，預計年底前上線，實現(xiàn)“先看病、后付費”和“商保直賠、商?？熨r”。二是實現(xiàn)“待遇找人”。打造醫(yī)保退休和醫(yī)療救助“免申即享”的服務模式，與人社、民政等部門建立信息共享機制，為符合醫(yī)保退休條件且無需補繳的參保人，直接代申報并辦結醫(yī)保退休業(yè)務，做好醫(yī)療救助對象數(shù)據(jù)信息篩查比對及特殊身份標識，實現(xiàn)“待遇找人”。三是減少群眾“跑腿”。暢通“雙通道”藥品電子處方流轉，523種藥品納入“雙通道”管理，15家醫(yī)藥機構實現(xiàn)處方流轉，截至2024年10月底，處方流轉8430筆，醫(yī)?；鹬Ц?777.75萬元，報銷比例75.43%。上線醫(yī)保定點藥店管理平臺，全市超過1000家定點零售藥店納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)醫(yī)院外配處方在藥店取藥和“一站式”記賬結算。推進“兩病”管理下村，高血壓、糖尿病參保人可在定點衛(wèi)生院所轄的村（社區(qū)）衛(wèi)生站直接享受門特待遇。推進“村醫(yī)通”全覆蓋使用，對使用覆蓋率及結算率達標的給予相應激勵，破解了村（居）衛(wèi)生站信息化建設滯后、手工報銷難以監(jiān)管、群眾門診就醫(yī)墊付資金等難題，參保群眾在家門口就能享受到醫(yī)保直接報銷。截至2024年11月，使用“村醫(yī)通”結算的村級衛(wèi)生站1242家，覆蓋率超98%，結算42.12萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?97.58萬元。
3.打造“暖心”服務有“溫度”。一是量身打造服務模式。對無法自主線上繳費的老人、小孩，開發(fā)并推廣“為他人代繳”和“職工醫(yī)保個賬為家人繳費”等功能；對在清就讀的大學生群體，量身推出在清參保傾斜政策，推動省職教城大學生在清參保實現(xiàn)歷史性突破；對在清企業(yè)，與清遠高新區(qū)、市社保部門聯(lián)合打造“受審分離、聯(lián)合代辦”的政務服務模式，將醫(yī)保服務送到企業(yè)“門口”；對職工參保群體，通過取消職工醫(yī)保備選門診只能選定一家二級及以上定點醫(yī)療機構的限制，讓門診共濟保障待遇惠及更多職工參保人；對育齡婦女，通過提高產(chǎn)前檢查及職工生育津貼待遇等措施，進一步鼓勵和支持生育。二是優(yōu)化辦事流程。將新生兒參保登記下放到定點醫(yī)療機構，實現(xiàn)新生兒“出生即參保”及直接結算醫(yī)療費用；門特病種認定申請等高頻事項實行“醫(yī)院受理+醫(yī)保審核”，實現(xiàn)即辦即享受待遇報銷；對特殊困難人群、經(jīng)濟負擔較重的群眾或醫(yī)療費用數(shù)額較大的報銷申請，“綠色通道”優(yōu)先辦結和支付；對材料暫缺的，實施“告知承諾制”，避免群眾多次跑腿。三是積極回應群眾關切。2022年11月起，在微信公眾號設立“每周熱點問答”專欄，每期推送3-5個熱點問題及醫(yī)保部門的答復。截至2024年12月初，已推送122期，總閱讀量逾25萬人次。
三、存在的主要問題
1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢仍然嚴峻。全市定點醫(yī)藥機構近2千家，監(jiān)管力量嚴重不足，違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨槿匀惠^為普遍，欺詐騙?；臃?、手段隱蔽，醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度和壓力進一步加大。
2.部分醫(yī)療機構仍存在集采藥品、醫(yī)用耗材中選品種未能及時完成約定量采購任務的情況。
四、下一年工作計劃
?。ㄒ唬├^續(xù)推進參保擴面。廣泛開展參保宣傳，壓實各縣（市、區(qū)）責任，落實2025年居民醫(yī)保參保計劃。啟動居民醫(yī)保數(shù)據(jù)治理工作。
?。ǘ┙㈤L期護理保險制度。啟動長期護理保險有關工作，建立以互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的長期護理保險制度。
?。ㄈ┞鋵嶀t(yī)療保障待遇清單制度。加強醫(yī)?；疬\行監(jiān)測，做好醫(yī)療保障形勢分析工作，按規(guī)定調整各項籌資和待遇標準。
?。ㄋ模├^續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。做好2024年住院醫(yī)療費用年終清算，開展本地病種分值目錄庫糾編，充分發(fā)揮康復病種醫(yī)保支付方式改革作用，推動康復醫(yī)療服務下沉基層。加快推進醫(yī)保定點藥店管理平臺正式上線。
（五）高標準完成藥品和醫(yī)用耗材采購各項工作。督促指導醫(yī)療機構完成國家、省、市組織的藥品、醫(yī)用耗材集采各批次任務；常態(tài)化開展藥品價格監(jiān)測工作；落實集采相關配套政策及國家藥品集采醫(yī)保資金結余留用政策；優(yōu)化廣州平臺“醫(yī)療機構采購補充管理”專區(qū)建設。
?。┥钊胪七M“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作。進一步完善“雙通道”藥品管理機制。繼續(xù)推進“雙通道”電子處方流轉應用工作，總結經(jīng)驗擴大試點范圍，力爭全市各縣（市、區(qū)）至少有1家醫(yī)療機構以及1家定點零售藥店實現(xiàn)處方流轉；繼續(xù)推進清遠市智慧醫(yī)療惠民平臺建設，逐步在全市醫(yī)療機構推廣使用。
?。ㄆ撸┘訌娽t(yī)療服務價格管理。完成部分醫(yī)療服務價格項目定價，積極配合做好醫(yī)藥價格指數(shù)編制，開展醫(yī)療服務價格監(jiān)測。
?。ò耍┏掷m(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。一是持續(xù)對特殊人群就醫(yī)，門特費用超標、DIP病種監(jiān)管、過度診療、過度檢查、偽造票據(jù)憑證騙取醫(yī)?；鸬乳_展專項檢查和整治。二是加強部門間協(xié)調聯(lián)動，進一步推進行刑銜接和案件移送、多部門聯(lián)合懲戒、社會監(jiān)督員及第三方主體參與監(jiān)管等工作。三是加強培訓教育與交流學習，加強與兄弟市互學互通，協(xié)同開展異地就醫(yī)直接結算地市間重要線索的信息互通共享。四是進一步完善醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管執(zhí)法體系，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
（九）切實抓好法治政府建設工作。按照依法行政工作要點，抓好年度法治政府建設工作。嚴格落實規(guī)范性文件合法性審核、清理工作制度，做好行政處罰案件法制審核及案卷評查相關工作。
清遠市醫(yī)療保障局
2024年12月31日
