各地級以上市人力資源和社會保障（社會保障）局、財政局、衛(wèi)生計生局（委）、省社保局：
為貫徹落實《中共廣東省委貫徹落實中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定的意見》（粵發(fā)〔2014〕1號）的精神和省政府2015年工作安排，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）要求，為進一步做好我省醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算工作，確保今年內全省全面實現(xiàn)省內異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算，現(xiàn)將有關問題通知如下。
一、規(guī)范異地就醫(yī)直接結算服務
堅持“享受參保地政策、委托就醫(yī)地管理”的原則，協(xié)同推進異地就醫(yī)直接結算工作。參保人在參保地辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，在參保地之外的省內定點醫(yī)療機構就診的醫(yī)療費用實現(xiàn)直接結算。異地就醫(yī)人員原則上享受參保地醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險基金以及補充等保險的起付標準、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地的政策。異地居住退休人員原則上執(zhí)行參保地支付比例，不按轉外就醫(yī)的支付比例。
加快建立“廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準”三個目錄標準代碼庫，異地就醫(yī)原則上執(zhí)行全省統(tǒng)一醫(yī)療保險支付范圍。
二、完善醫(yī)療費用結算流程
異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用結算服務工作按照“統(tǒng)一結算、一站式服務”的原則開展。省社保局開設全省異地就醫(yī)結算專戶，負責及時統(tǒng)一結算全省異地就醫(yī)醫(yī)療費用。異地就醫(yī)參保人出院時，按規(guī)定應當由參保人個人負擔的醫(yī)療費用由參保人與醫(yī)療機構結算，屬于醫(yī)療保險基金以及補充等保險金支付的費用，由就醫(yī)定點醫(yī)療機構先行記賬，再由省社保局與其按月結算，按年清算。
三、加強異地就醫(yī)服務管理
建立全省異地就醫(yī)管理協(xié)作機制，就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責對本統(tǒng)籌區(qū)域內的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管。各市要細化醫(yī)療服務協(xié)議，將異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構為異地就醫(yī)人員的服務質量及費用控制情況，作為當?shù)囟c醫(yī)療機構分級管理考核的重要依據(jù)。要確保異地就醫(yī)人員在定點醫(yī)療機構享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療服務。
四、加強領導，通力合作，確保今年內全面實現(xiàn)省內異地就醫(yī)直接結算
各級人力資源和社會保障部門要加強領導，落實責任，確定專門部門和配備人員負責此項工作。按要求做好與省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的對接工作，確保異地就醫(yī)結算網(wǎng)絡定期維護，系統(tǒng)暢通，使用和執(zhí)行統(tǒng)一標準，為全省異地就醫(yī)直接結算工作提供保障。要做好相關培訓，保證異地就醫(yī)直接結算工作順利實施。省社保局要做好全省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作，確?；鸢踩?，保證異地就醫(yī)人員醫(yī)療待遇的落實。
各級財政部門要按《關于明確基本醫(yī)療保險基金預撥付問題的通知》（粵財社〔2014〕444號）規(guī)定，嚴格按規(guī)定用途及時向社會保險經(jīng)辦機構撥付基本醫(yī)療保險待遇支付用款，并納入本級醫(yī)療保險基金預算管理。
各級衛(wèi)生計生部門要推進分級診療工作，建立健全轉診轉院工作制度，推動建立規(guī)范合理的分級診療程序，要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。各級醫(yī)療機構要積極配合相關部門做好異地就醫(yī)直接結算工作。
異地就醫(yī)結算服務具體經(jīng)辦規(guī)程由省社保局另行制定。
附件：人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療 費用結算工作的指導意見（人社部發(fā)〔2014〕93號）
廣東省人力資源和社會保障廳
廣東省財政廳
廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會
2015年3月26日
附件：
關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)
醫(yī)療費用結算工作的指導意見
人社部發(fā)〔2014〕93號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政（財務）廳（局）、衛(wèi)生計生委：
2009年《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結算工作，為參保群眾提供便捷服務。目前，在全國范圍內，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內異地就醫(yī)結算平臺并開展了直接結算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結算手續(xù)依然比較復雜，異地醫(yī)療服務監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算（以下簡稱異地就醫(yī)結算）工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務水平，提出以下意見：
一、進一步明確推進異地就醫(yī)結算工作的目標任務
（一）總體思路。完善市（地）級（以下簡稱市級）統(tǒng)籌，規(guī)范?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，以下簡稱省）內異地就醫(yī)結算，推進跨省異地就醫(yī)結算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統(tǒng)，分層次推進異地就醫(yī)結算服務。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉診病人的醫(yī)療費用結算管理。要不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平，完善醫(yī)療服務監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權益。
（二）近期目標。2014年，在現(xiàn)有工作基礎上，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)直接結算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結算平臺；2015年，基本實現(xiàn)省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫(yī)結算平臺；2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
二、完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內就醫(yī)直接結算
以全面實現(xiàn)市域范圍內醫(yī)療費用直接結算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進一步提高市級統(tǒng)籌質量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）職責，落實分級管理責任；采取調劑金模式的，要規(guī)范調劑金的收取和調劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結算、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。
三、規(guī)范省內異地就醫(yī)直接結算
各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結算平臺，支持省內統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務數(shù)據(jù)以及費用結算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內異地就醫(yī)直接結算工作。
各省人力資源社會保障部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策的指導，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施信息標準庫，完善與異地就醫(yī)相關的結算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點醫(yī)療機構管理，建立并維護支持異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)庫。定點醫(yī)療機構名單應向社會公布。
異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機構應將人員信息通過省級平臺傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機構。就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務，對相關醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管，并將相關信息及時如實傳送給參保地經(jīng)辦機構。
四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策
加強跨省異地就醫(yī)的頂層設計，統(tǒng)籌考慮各類跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進跨省異地就醫(yī)直接結算。當前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用，有條件的地方可以在總結經(jīng)驗的基礎上，結合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結算范圍。
跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機構提出異地醫(yī)療費用直接結算申請，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機構登記備案后，其住院醫(yī)療費用可以在居住地實行直接結算。
跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準）。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準，不按照轉外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
五、做好異地就醫(yī)人員管理服務
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應當根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責任，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，做好服務。
對經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機構應一視同仁地將其納入管理，在定點醫(yī)療機構和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務和管理?？缡‘惖匕仓猛诵萑藛T發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，通過各省級異地就醫(yī)結算平臺實行跨省直接結算。
對于異地轉診的參保人員，經(jīng)辦機構要適應分級診療模式和轉診轉院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應協(xié)助參保地經(jīng)辦機構進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為。
對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進行報銷；需要通過醫(yī)療機構對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構應予以協(xié)助。
參保人員異地就醫(yī)費用按規(guī)定實行直接結算的，應由醫(yī)療保險基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機構與就醫(yī)地經(jīng)辦機構按月結算。
對異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機構增加的必要工作經(jīng)費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構同級財政統(tǒng)籌安排。鼓勵各地探索委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦等購買服務的方式，提高異地就醫(yī)結算管理和服務水平。
六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平
按照國家電子政務建設和信息惠民工程建設的要求，著力推進社會保險業(yè)務信息管理系統(tǒng)省級集中，建立完善中央和省級異地就醫(yī)費用結算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸規(guī)則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用。通過省級異地就醫(yī)結算平臺或省級集中社會保險業(yè)務管理系統(tǒng)，支持省內統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結算數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調。國家級異地就醫(yī)結算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
七、加強組織落實
各級人力資源社會保障部門負責異地就醫(yī)結算的統(tǒng)籌協(xié)調工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調省內有關部門制定本省份推進異地就醫(yī)結算的工作計劃，要加強與其他省份的溝通，積極推進跨省異地就醫(yī)結算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險管理服務。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫(yī)療服務的社會保險，制定統(tǒng)一的社會保險異地就醫(yī)管理辦法。
財政部門要結合異地就醫(yī)結算工作的開展，完善有關會計核算辦法，會同有關部門完善社會保險基金財務制度。根據(jù)經(jīng)辦機構用款計劃，及時足額劃撥異地就醫(yī)結算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費的落實。
衛(wèi)生計生部門要會同有關部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉診轉院制度，引導形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。
醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務之一，事關人民群眾切身利益。各有關部門要高度重視，加強配合，密切協(xié)作，確保工作落到實處，同時注意全面準確地做好宣傳工作，合理引導社會預期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，有關部門要加強專項督查，推動工作進展。
本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫(yī)療保險。
人力資源和社會保障部
財政部
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
2014年11月18日
