國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好
2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知
醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局、財(cái)政廳（局），國(guó)家稅務(wù)總局各省、自治區(qū)、直轄市和計(jì)劃單列市稅務(wù)局：
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨的十九大關(guān)于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”的決策部署，落實(shí)2020年《政府工作報(bào)告》任務(wù)要求，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：
一、提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
（一）繼續(xù)提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于550元。中央財(cái)政按規(guī)定對(duì)地方實(shí)行分檔補(bǔ)助，地方各級(jí)財(cái)政要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位。落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕44號(hào)）、《香港澳門臺(tái)灣居民在內(nèi)地(大陸)參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》（人力資源社會(huì)保障部國(guó)家醫(yī)療保障局令第41號(hào)）有關(guān)規(guī)定，對(duì)持居住證參保的參保人，各級(jí)財(cái)政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
?。ǘ┓€(wěn)步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。原則上個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高30元，達(dá)到每人每年280元。各統(tǒng)籌地區(qū)要統(tǒng)籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)水平已達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)實(shí)際合理確定籌資水平。立足基本醫(yī)保籌資、大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，統(tǒng)籌提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄈ┩晟凭用襻t(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，合理提高居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升籌資水平，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資。根據(jù)2020年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和跨年征繳的個(gè)人繳費(fèi)，科學(xué)評(píng)估2020年籌資結(jié)構(gòu)，著眼于責(zé)任均衡、結(jié)構(gòu)優(yōu)化和制度可持續(xù)，研究未來(lái)2至3年個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)規(guī)劃。
二、健全待遇保障機(jī)制
?。ㄋ模┞鋵?shí)居民醫(yī)保待遇保障政策。發(fā)揮居民醫(yī)保全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度紅利，堅(jiān)持公平普惠，加強(qiáng)基本醫(yī)保主體保障功能。鞏固住院待遇水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%。強(qiáng)化門診共濟(jì)保障，全面落實(shí)高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，規(guī)范簡(jiǎn)化門診慢特病保障認(rèn)定流程。落實(shí)新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，推進(jìn)談判藥品落地。
?。ㄎ澹╈柟檀蟛”ｋU(xiǎn)保障水平。全面落實(shí)起付線降低并統(tǒng)一至居民人均可支配收入的一半，政策范圍內(nèi)支付比例提高到60%，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索取消封頂線。繼續(xù)加大對(duì)貧困人口傾斜支付，脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)農(nóng)村建檔立卡貧困人口起付線較普通參保居民降低一半，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消農(nóng)村建檔立卡貧困人口封頂線。
（六）發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用。落實(shí)落細(xì)困難群眾救助政策，分類資助特困人員、低保對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口參加居民醫(yī)保，按標(biāo)資助、人費(fèi)對(duì)應(yīng)，及時(shí)劃轉(zhuǎn)資助資金，確保困難群眾應(yīng)保盡保。鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，探索從按病種施救逐步過渡到以高額費(fèi)用為重特大疾病救助識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合救助資金籌集情況和救助對(duì)象需求，統(tǒng)籌提高年度救助限額。
三、全力打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)
（七）確保完成醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)任務(wù)。聚焦建檔立卡貧困人口，會(huì)同相關(guān)部門做好貧困人口基本醫(yī)療有保障工作，落實(shí)新增貧困人口及時(shí)參保政策，抓實(shí)參保繳費(fèi)、健全臺(tái)賬管理、同步基礎(chǔ)信息，做好?。ㄗ灾螀^(qū)）內(nèi)異地參保核查，實(shí)行貧困人口參保、繳費(fèi)、權(quán)益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保。抓好掛牌督戰(zhàn)，堅(jiān)決攻克深度貧困地區(qū)堡壘，落實(shí)貧困人口?。ㄗ灾螀^(qū)）內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)享受本地待遇政策，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)登記備案，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策落地。
（八）鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效。全面落實(shí)和落細(xì)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)政策，持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保三重制度綜合保障、梯次減負(fù)功能。協(xié)同做好脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監(jiān)測(cè)，落實(shí)新冠肺炎救治費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷和財(cái)政補(bǔ)助政策。用好醫(yī)保扶貧調(diào)度、督戰(zhàn)、政策分析功能模塊，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)攻堅(jiān)進(jìn)展。配合做好脫貧攻堅(jiān)普查、脫貧摘帽縣抽查、巡查督查等工作。加大貧困地區(qū)基金監(jiān)管力度，著力解決貧困人口住院率畸高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保問題。加強(qiáng)和規(guī)范協(xié)議管理，強(qiáng)化異地就醫(yī)監(jiān)管。
?。ň牛┭芯酷t(yī)保脫貧攻堅(jiān)接續(xù)工作。嚴(yán)格落實(shí)“四不摘”要求，過渡期內(nèi)，保持政策相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)標(biāo)對(duì)表脫貧攻堅(jiān)成效考核和專項(xiàng)巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩(wěn)妥糾正不切實(shí)際的過度保障問題，確保待遇平穩(wěn)過渡。結(jié)合健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，研究醫(yī)保扶貧長(zhǎng)效機(jī)制。
四、完善醫(yī)保支付管理
?。ㄊ┘訌?qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。完善績(jī)效考核機(jī)制，形成基于協(xié)議管理的績(jī)效考核方案及運(yùn)行機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，更好推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的事中、事后管理工作。
?。ㄊ唬┩七M(jìn)醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)?；鹗褂眯实确矫娴闹匾饔谩Ｆ毡閷?shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，在30個(gè)城市開展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，加強(qiáng)過程管理，適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)。完善醫(yī)保總額管理和重大疫情醫(yī)保綜合保障機(jī)制。
?。ㄊ┘訌?qiáng)醫(yī)保目錄管理。逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，建立談判藥品落實(shí)情況監(jiān)測(cè)機(jī)制，制定各省增補(bǔ)品種三年消化方案，2020年6月底前將國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控品種剔除出目錄并完成40%省級(jí)增補(bǔ)品種的消化?？刂普叻秶赓M(fèi)用占比，逐步縮小實(shí)際支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例的差距。
五、加強(qiáng)基金監(jiān)督管理
?。ㄊ┘訌?qiáng)基金監(jiān)督檢查。建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，全年組織開展兩次醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，分類推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，推進(jìn)基金監(jiān)管規(guī)范年建設(shè)，建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，推進(jìn)規(guī)范執(zhí)法。強(qiáng)化基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，以“兩試點(diǎn)一示范”為抓手，健全監(jiān)督舉報(bào)、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、智能監(jiān)管、綜合監(jiān)管、責(zé)任追究等措施，探索建立醫(yī)療保障信用體系，建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。加強(qiáng)對(duì)承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立健全考核評(píng)價(jià)體系，督促指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效能、及時(shí)兌現(xiàn)待遇。
（十四）加大市地級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)力度。推進(jìn)做實(shí)基本醫(yī)保基金市地級(jí)統(tǒng)籌，已經(jīng)建立基金市地級(jí)調(diào)劑金的要盡快實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，仍實(shí)行區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌的少數(shù)地方要制定時(shí)間表、路線圖，推進(jìn)全市范圍內(nèi)基金共濟(jì)，政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。銜接適應(yīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐步推進(jìn)市地范圍內(nèi)醫(yī)療救助政策、管理、服務(wù)統(tǒng)一。
?。ㄊ澹┘訌?qiáng)基金運(yùn)行分析。結(jié)合新冠肺炎疫情影響，完善收支預(yù)算管理，適時(shí)調(diào)整基金預(yù)算，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案。開展基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，強(qiáng)化支出責(zé)任和效率意識(shí)。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理，做好與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必要的信息交換，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
六、加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)
（十六）抓好參保繳費(fèi)工作。全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，做好參保情況清查，提升參保信息質(zhì)量，建成國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)，清理重復(fù)參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保斷保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。加大重點(diǎn)人群參保擴(kuò)面力度，清理戶籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期。在各地政府統(tǒng)一組織下，壓實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化參保征繳業(yè)務(wù)銜接協(xié)同，加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)部門間經(jīng)辦聯(lián)系協(xié)作，有序銜接征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)，穩(wěn)定參保繳費(fèi)工作隊(duì)伍，做好參保繳費(fèi)動(dòng)員，提高效率和服務(wù)水平，便民高效抓好征收工作，確保年度參?；I資量化指標(biāo)落實(shí)到位。創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性。
（十七）推進(jìn)一體化經(jīng)辦運(yùn)行。推動(dòng)市地范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。大力推進(jìn)系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，根據(jù)深化“放管服”改革要求，全面落實(shí)《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，完善經(jīng)辦管理服務(wù)流程，適應(yīng)不同地區(qū)和人群特點(diǎn)，簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化窗口服務(wù)，推進(jìn)網(wǎng)上辦理，方便各類人群辦理業(yè)務(wù)。加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，繼續(xù)推進(jìn)國(guó)家平臺(tái)統(tǒng)一備案試點(diǎn)工作，使符合條件的參保城鄉(xiāng)居民享受統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。抓好新冠肺炎疫情相關(guān)費(fèi)用結(jié)算工作，確保確診和疑似病例待遇支付。
?。ㄊ耍┨嵘?jīng)辦管理服務(wù)能力。加快構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦體系，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍，探索市地級(jí)以下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理體制。合理安排財(cái)政預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
?。ㄊ牛┘涌焱七M(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。認(rèn)真抓好15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的信息維護(hù)工作，組建編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，加快推動(dòng)編碼測(cè)試應(yīng)用工作。全力推進(jìn)醫(yī)保信息化平臺(tái)建設(shè)，按照國(guó)家統(tǒng)一要求和標(biāo)準(zhǔn)，完成地方平臺(tái)設(shè)計(jì)和應(yīng)用系統(tǒng)部署實(shí)施。做好醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用工作。保障平臺(tái)建設(shè)過渡期內(nèi)系統(tǒng)安全平穩(wěn)運(yùn)行。
七、做好組織實(shí)施
?。ǘ┘訌?qiáng)組織保障和宣傳引導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作關(guān)系到廣大參保群眾切身利益，要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)，積極應(yīng)對(duì)疫情影響，確保任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)做好困難群眾、失業(yè)人員等人群的相關(guān)醫(yī)療保障工作。各級(jí)醫(yī)療保障部門要抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)，財(cái)政部門要確保財(cái)政補(bǔ)助撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民個(gè)人繳費(fèi)征收工作，各部門間要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同和信息溝通，做好宣傳引導(dǎo)和輿情監(jiān)測(cè)，合理引導(dǎo)預(yù)期，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，重要情況及時(shí)報(bào)告。
國(guó)家醫(yī)保局
財(cái)政部
國(guó)家稅務(wù)總局
2020年6月10日
