QYBG2022017
清遠市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》的通知
清醫(yī)保待〔2022〕61號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，清遠市醫(yī)療保障服務中心：
經(jīng)清遠市人民政府同意，現(xiàn)將《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向清遠市醫(yī)療保障局反映。
清遠市醫(yī)療保障局
2022年8月3日
清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
第一章 總則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）和《廣東省人民政府辦公室關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等規(guī)定，結合本市實際，制定本實施細則。
第二條 堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進職工醫(yī)保個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
第三條 職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一管理結算；實行市內(nèi)、省內(nèi)和跨省“一站式”結算。
第四條 凡參加我市職工基本醫(yī)療保險的單位和參保人無需另行繳費，均可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險普通門診共濟待遇。
第五條 每年1月1日至12月31日為基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障年度。
第六條 清遠市醫(yī)療保障行政部門負責制定和組織實施全市門診共濟保障相關政策，并指導各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門開展門診共濟保障工作，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。
清遠市財政部門負責基金專戶管理，配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查。
清遠市衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療服務體系建設，提高基層醫(yī)療機構服務能力和水平，規(guī)范醫(yī)療機構長期處方管理。
第七條 職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟所需資金從職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中總控列支。
第二章 門診共濟保障待遇
第八條 職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，選定一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例為85%，選定二級醫(yī)療衛(wèi)生機構為70%，選定三級醫(yī)療衛(wèi)生機構為55%，退休人員支付比例相應提高5%。
參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫(yī)療機構（含已開展定點普通門診業(yè)務的二級或以上醫(yī)療機構）就診的，不設年度最高支付限額；在本人備選二級及以上定點醫(yī)療機構就診的，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為400元。
第九條 職工基本醫(yī)療保險門診共濟異地“一站式”直接結算人員范圍及待遇標準。
?。ㄒ唬┺k理“異地安置退休人員”異地就醫(yī)備案的，長期有效。
（二）辦理“異地長期居住人員、常駐異地工作人員等其他符合條件辦理長期異地居住的”，備案有效期內(nèi)有效。
?。ㄈ┊惖亻T診特定病種醫(yī)療費用在支付限額內(nèi)按照異地住院醫(yī)療費用報銷比例執(zhí)行，不設起付標準。
?。ㄋ模┊惖仄胀ㄩT診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額600元，報銷比例為60%，不設起付標準。
（五）異地門診急診搶救24小時內(nèi)轉入住院的，其門診急診醫(yī)療費用納入當次住院醫(yī)療費用結算支付，不設起付標準。
第十條 本地普通門診和異地長期普通門診待遇不得同時享受，已辦理長期異地就醫(yī)的參保人，同時停止享受參保地普通門診待遇；參保人停止長期異地居住或工作的，可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請恢復或重新確認參保地普通門診選點，并享受參保地普通門診待遇。
第十一條 普通門診統(tǒng)籌支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄執(zhí)行。各定點醫(yī)療機構普通門診“三大目錄”使用率必須達到90%，使用率低于90%的，未達標部分在年終清算時按比例從應結算統(tǒng)籌基金中扣除。
使用率未達標扣除金額=普通門診統(tǒng)籌基金年度實際結算總額×（90%－使用率）
第十二條 通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第十三條 參保人住院期間，除符合規(guī)定的外送診治外，不得同時享受門診待遇；同一筆門診醫(yī)療費用不得同時享受門診特定病種和普通門診待遇。
第十四條 職工門診共濟不予支付的范圍：
?。ㄒ唬┮鸭{入基本醫(yī)療保險住院結算的門急診、搶救等醫(yī)療費用；
?。ǘ┳≡浩陂g發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
?。ㄈ┏甓戎Ц断揞~的費用；
?。ㄋ模攺墓ｋU基金中支付的醫(yī)療費用；
（五）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；
（六）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；
?。ㄆ撸└鞣N健康體檢，如婚前檢查、產(chǎn)前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等；
?。ò耍┚惩獍l(fā)生的醫(yī)療費用；
?。ň牛┢渌环匣踞t(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。
第三章 職工醫(yī)保個人賬戶
第十五條 在職職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金；職工退休人員醫(yī)保個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月113元定額劃入。
第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責職工醫(yī)保個人賬戶開設和管理工作；個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
第十七條 職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：
?。ㄒ唬┰诙c醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
?。ǘ┰诙c零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
?。ㄈ┡渑肌⒏改?、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ吮救送诵輹r未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。
（六）城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保險繳費。
?。ㄆ撸┢渌蠂?、省規(guī)定的費用。
第十八條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十九條 當參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時處理個人賬戶資金。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ耸?nèi)跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現(xiàn)。參保人跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
?。ǘ┛缡‘惖匕仓猛诵萑藛T經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人在參保期間應征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ怂劳龊?，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
（五）參保人出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
?。﹨⒈Ｈ嗽谑型饣蚩缡【歪t(yī)個人負擔部分或購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合規(guī)定的費用，無法正常使用個人賬戶的，可憑票據(jù)和相關佐證材料申請?zhí)崛€人賬戶對應金額至本人指定銀行賬戶。
?。ㄆ撸嵤﹤€人賬戶實賬管理前未完成注資至社會保障卡醫(yī)保個人賬戶管理的，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 管理和結算服務
第二十條 全市一級定點醫(yī)療機構（含已開展定點普通門診業(yè)務的二級及以上醫(yī)療機構）均可作為普通門診定點醫(yī)療機構；二級及以上醫(yī)療機構不作為普通門診定點醫(yī)療機構，僅作為普通門診備選醫(yī)療機構，收費標準按醫(yī)保結算等級執(zhí)行；二級及以上定點醫(yī)療機構開展定點普通門診業(yè)務的，必須設立獨立普通門診部，單獨運作、獨立核算，并執(zhí)行一級定點醫(yī)療機構普通門診收費標準。同時設立定點普通門診和備選門診的定點醫(yī)療機構要完善診區(qū)分立、收費標準以及系統(tǒng)設置。
第二十一條 衛(wèi)生站普通門診醫(yī)療費用由所屬基層衛(wèi)生院按人頭包干、總額包干或按項目等方式進行結算，具體由基層衛(wèi)生院與所轄行政村（社區(qū)）衛(wèi)生站簽訂協(xié)議，并報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案后執(zhí)行。基層衛(wèi)生院應指導所轄行政村（社區(qū)）衛(wèi)生站同步實現(xiàn)“一站式”結算。
第二十二條 市級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)一完善全市普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管；定點醫(yī)療機構普通門診服務協(xié)議由市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構統(tǒng)籌簽訂，可委托各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與本轄區(qū)普通門診定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議。
第二十三條 參保人應選定1家一級或以下普通門診定點醫(yī)療機構（含已開展定點普通門診業(yè)務的二級或以上醫(yī)療機構）就診，可另備選1家二級或以上定點醫(yī)療機構作為上級就診機構，原則上一年一定，每年的10-12月可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構申請辦理下一年度變更手續(xù)，未按時申請辦理變更手續(xù)的，下一年度默認上一年度選點機構。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構或指定定點醫(yī)療機構申請辦理中途變更手續(xù)，并從變更次月起生效。除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉診到非選定醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
開展醫(yī)保支付方式綜合改革省級試點的緊密型縣域醫(yī)共體，參保人選定緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)普通門診定點醫(yī)療機構的，可在醫(yī)共體內(nèi)各普通門診定點醫(yī)療機構就診，按規(guī)定結算相關費用。
第二十四條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。符合規(guī)定的轉診醫(yī)療費用和院外購藥費用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點醫(yī)療機構人頭支付標準或總額付費標準中。參保人在備選醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用按項目付費。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責普通門診醫(yī)療費用受理、審核、對賬等；市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責全市普通門診醫(yī)療費用結算和支付。
（一）一級及以下普通門診定點醫(yī)療機構按“人頭定額包干、按月預付、年度清算、超支不補”的方式進行結算。普通門診定點人數(shù)少于100人，其統(tǒng)籌基金記賬金額超出人頭定額包干總額2倍以內(nèi)的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構審核符合規(guī)定的，超出部分按80%補償；超出人頭定額包干總額2倍以上部分，由醫(yī)療機構自行承擔。
（二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金人頭定額包干標準按每人每年200元，包干標準包含普通門診一般診療費，參保人不設統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構每月按上月參保人選定該普通門診定點醫(yī)療機構有效總人數(shù)計算統(tǒng)籌基金包干總額，并按統(tǒng)籌記賬結算金額進行月度預付；年終按每月包干總額之和進行年終清算。
1．月度預付：月度統(tǒng)籌基金記賬金額小于定點人數(shù)×（年度包干總額/12）的，按統(tǒng)籌基金實際記賬金額進行預付；月度統(tǒng)籌基金記賬金額大于定點人數(shù)×（年度包干總額/12）的，按月度包干總額進行預付；計算方式四舍五入保留小數(shù)點后兩位。
2．年終清算：全年統(tǒng)籌基金記賬總額大于全年月度包干總額之和的，按包干總額進行清算；全年統(tǒng)籌基金記賬總額小于全年月度包干總額之和70%（含）的，按實際記賬總額進行清算；全年統(tǒng)籌基金記賬總額大于全年月度包干總額之和70%且不超100%的，結余部分90%由普通門診定點醫(yī)療機構結余留用，10%留作統(tǒng)籌基金。
3．超支不補：除第二十四條第一種情形外，全年實際發(fā)生普通門診統(tǒng)籌基金記賬金額超出全年定額包干總額的，超出部分由普通門診定點醫(yī)療機構自行承擔，統(tǒng)籌基金不予支付。
4．經(jīng)省級醫(yī)療保障行政部門同意開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點的縣（市、區(qū)），其普通門診包干總額按醫(yī)共體定點總人數(shù)計算包干總額和總體使用率。
?。ㄋ模┒c醫(yī)療機構要規(guī)范診療服務，落實分級診療制度，引導參保人基層首診。參保人到本人選定的二級及以上定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按項目結算支付，參保人年度統(tǒng)籌基金記賬金額超出年度統(tǒng)籌基金支付上限400元的，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十五條 積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、粵省事、粵醫(yī)保等渠道為參保人提供線上便捷服務，逐步實現(xiàn)參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。
參保人通過定點醫(yī)療機構開具外配處方，至“雙通道”零售藥店購買“雙通道”范圍內(nèi)藥品，符合條件的藥品費用計入開具外配處方的定點醫(yī)療機構額度，并執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策。
第二十六條 嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設，強化基金風險防控。建立職工醫(yī)保個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。
第二十七條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務和職工醫(yī)保個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，不得超療程、超劑量用藥，不得出現(xiàn)使用與基本治療無關藥物或不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為；不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從職工醫(yī)保個人賬戶套取現(xiàn)金。
第五章 附則
第二十八條 清遠市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省部署，視基本醫(yī)療保障基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對門診共濟保障的待遇標準、結算標準、支付方式等相關政策進行適時調(diào)整；同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇，逐步提高待遇保障水平。
第二十九條 本細則自2022年9月1日起實施，有效期3年。2022年度職工醫(yī)保定點普通門診按本細則進行年終清算。此前規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。國家和省另有新規(guī)定的，按其執(zhí)行。
