QYBG2023035
清遠市醫(yī)療保障局 清遠市民政局 清遠市財政局 清遠市衛(wèi)生健康局 清遠市鄉(xiāng)村振興局 清遠市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)《清遠市醫(yī)療救助實施細則》的通知
清醫(yī)保待〔2023〕53號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康局、鄉(xiāng)村振興局、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局，清遠市醫(yī)療保障服務(wù)中心：
經(jīng)清遠市人民政府同意，現(xiàn)將《清遠市醫(yī)療救助實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
清遠市醫(yī)療保障局
清遠市民政局
清遠市財政局
清遠市衛(wèi)生健康局
清遠市鄉(xiāng)村振興局
清遠市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局
2023年12月27日
清遠市醫(yī)療救助實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《廣東省社會救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《廣東省醫(yī)療救助辦法》等，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則所稱醫(yī)療救助，是指對符合條件的醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險（含大病保險和職工大額醫(yī)療保險，下同）等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務(wù)。
第三條 充分發(fā)揮醫(yī)療救助“托底”保障功能，強化基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助梯次減負作用，建立醫(yī)療救助與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險相互協(xié)調(diào)的管理機制， 建立多層次的醫(yī)療保障制度，我市醫(yī)療救助工作實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，并遵循以下原則：
?。ㄒ唬┩凶〉拙€。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保醫(yī)療救助對象獲得必需的基本醫(yī)療服務(wù)。
?。ǘ┙y(tǒng)籌銜接。強化政府主導(dǎo)、鼓勵多方參與，夯實基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障，促進慈善捐贈、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。
?。ㄈ┕_公正。公開救助政策、工作程序、醫(yī)療救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
?。ㄋ模└咝П憬?。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加強信息化建設(shè)，增強救助時效性，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險同步“一站式”結(jié)算，使醫(yī)療救助對象及時得到有效救助。
第二章 醫(yī)療救助保障范圍
第四條 醫(yī)療救助對象包括以下人員：
?。ㄒ唬┦杖胄歪t(yī)療救助對象，該類人員享受醫(yī)療救助和全額資助參加居民醫(yī)保。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱“易返貧致貧人口”）。
?。ǘ┲С鲂歪t(yī)療救助對象，該類人員在特定條件下享受醫(yī)療救助，不享受資助參加居民醫(yī)保。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：
1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。
2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。
?。ㄈ┢渌厥饫щy人員，包括無名氏精神病患者、強制醫(yī)療精神病患者、麻風病患者、符合納入救助范圍的塵肺病患者等，由市醫(yī)療保障部門明確其救助范圍及待遇標準。
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。
第五條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省和市要求適時調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療救助對象范圍和救助標準。
第六條 收入型醫(yī)療救助對象以及符合我市居民醫(yī)保資助參保范圍的特殊人員，其居民醫(yī)保個人繳費部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助。
?。ㄒ唬┦杖胄歪t(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫(yī)保。
?。ǘ┬略鲠t(yī)療救助和資助參保對象在有關(guān)部門認定其資格前已經(jīng)參加當年度居民醫(yī)保的，按規(guī)定資助其參加下一年度的居民醫(yī)保，當年度的居民醫(yī)保費不予退還。
?。ㄈ﹨⒓颖臼新毠めt(yī)?；蚴型饣踞t(yī)療保險的，其個人繳費部分不予資助。
第三章 醫(yī)療救助保障標準
第七條 收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關(guān)部門認定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。
第八條 支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加本市居民醫(yī)保核減基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。
第九條 醫(yī)療救助對象在我市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。
納入醫(yī)療救助基金支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目參照國家和省關(guān)于基本醫(yī)保支付范圍的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；具體救助標準如下：
?。ㄒ唬┨乩藛T、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童：個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用救助比例為100%，不設(shè)年度救助起付標準，不設(shè)年度救助限額。
?。ǘ┳畹蜕畋Ｕ蠈ο?、易返貧致貧人口：個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用救助比例為85%，不設(shè)年度救助起付標準，年度救助限額為10萬元。
（三）最低生活保障邊緣家庭成員：按我市上上年度居民年人均可支配收入的10%設(shè)定年度救助起付標準，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用救助比例為80%，年度救助限額為10萬元。
?。ㄋ模┲С鲂歪t(yī)療救助對象：按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%設(shè)定年度救助起付標準，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用救助比例為80%，年度救助限額為10萬元。
第十條 規(guī)范異地就醫(yī)管理
（一）已辦理長期異地就醫(yī)備案的醫(yī)療救助對象，在已備案的長期就醫(yī)地（含市外、跨?。┳≡?、門診特定病種治療其個人自付合規(guī)醫(yī)療費用救助標準按照我市統(tǒng)籌區(qū)待遇標準執(zhí)行。
?。ǘ┦苁袃?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力或診療技術(shù)限制無法開展診治，經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確認需轉(zhuǎn)異地（含市外、跨?。┳≡褐委煹?，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)填寫《清遠市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診備案表》確認。已在轉(zhuǎn)出醫(yī)院住院收取住院起付標準的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再收取住院起付標準，其個人自付合規(guī)醫(yī)療費用救助標準按照我市統(tǒng)籌區(qū)標準執(zhí)行。異地急診搶救人員按符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的救助標準執(zhí)行。
?。ㄈ┪崔k理長期異地就醫(yī)備案、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象在異地（含市外、跨省）發(fā)生的醫(yī)療費用，其基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險支付比例降低部分不納入醫(yī)療救助范圍。
第十一條 本實施細則中個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用是指醫(yī)療救助對象當次就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的、屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，包括基本醫(yī)保起付標準以下、乙類先行自付、封頂線以上（含年度支付上限、門診年度支付限額）、超醫(yī)保支付限價部分的費用。
第十二條 醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負擔仍較重的，給予傾斜救助。其中特困供養(yǎng)人員、孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)傾斜救助起付標準，特困供養(yǎng)人員支付比例為95%，孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童支付比例為100%；其他醫(yī)療救助對象按我市上上年度居民年人均可支配收入15%設(shè)置起付標準，支付比例為60%。傾斜救助年度救助限額為3萬元。省外就醫(yī)醫(yī)療費用以及未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的省內(nèi)就醫(yī)醫(yī)療費用不納入傾斜救助范圍。
第十三條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助基金運行情況及統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)適時調(diào)整救助的起付標準、支付比例及年度限額。
第十四條 下列情形產(chǎn)生的費用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：
?。ㄒ唬?yīng)當從工傷保險基金中支付的；
?。ǘ?yīng)當由第三人負擔的；
?。ㄈ?yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
?。ㄎ澹w育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
?。┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
第十五條 根據(jù)國家和省統(tǒng)一安排，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，合理確定保障水平。
第四章 資金籌集和管理
第十六條 醫(yī)療救助資金來源主要包括：
（一）各級財政部門在社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例安排醫(yī)療救助資金；
（二）上級財政補助資金；
?。ㄈ┥鐣鹘缇栀浻糜卺t(yī)療救助的資金；
?。ㄋ模┽t(yī)療救助基金形成的利息收入；
?。ㄎ澹┌匆?guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第十七條 市財政部門應(yīng)當會同市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排醫(yī)療救助補助資金。
第十八條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當按照財政預(yù)算編制要求，根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付水平等，測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報市財政部門。經(jīng)市財政部門審核后，列入年度預(yù)算草案報市人民代表大會批準。各級醫(yī)療保障、財政部門應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。
第十九條 鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設(shè)立幫扶項目、創(chuàng)辦服務(wù)機構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助工作。
第五章 服務(wù)管理
第二十條 醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，實行基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（含傾斜救助）“一站式”結(jié)算服務(wù)；因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結(jié)。
第二十一條 收入型醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當核實其醫(yī)療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。
第二十二條 醫(yī)療救助對象應(yīng)當按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，主動向定點醫(yī)藥機構(gòu)或有關(guān)部門提供符合醫(yī)療救助條件的證件及有關(guān)證明材料。
第二十三條 各有關(guān)部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，及時維護、更新和共享本部門負責的醫(yī)療救助對象信息，保證數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性和可用性。
第二十四條 各有關(guān)部門應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)療救助對象資格和救助結(jié)果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫(yī)療救助信息的綜合分析和運用，實現(xiàn)醫(yī)療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請人提供。
第六章 部門職責
第二十五條 各有關(guān)部門應(yīng)高度重視，密切協(xié)作，根據(jù)職責分工推動醫(yī)療救助工作扎實開展。各市級部門要加強對各縣（市、區(qū)）部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并督促其嚴格按照各自職責分工落實各項工作任務(wù)。
（一）市醫(yī)療保障部門負責貫徹執(zhí)行國家、省的醫(yī)療救助政策，統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療救助工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責本轄區(qū)醫(yī)療救助具體實施工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。
（二）民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等醫(yī)療救助對象的認定和信息共享工作，配合提供民政救助對象認定結(jié)果相關(guān)證明；支持慈善救助發(fā)展。
?。ㄈ┴斦块T負責做好醫(yī)療救助基金管理工作，按規(guī)定做好資金支持，負責醫(yī)療救助預(yù)算基金和相關(guān)工作經(jīng)費的安排落實和撥付，對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩⒓皶r、足額撥付到位。
?。ㄋ模┼l(xiāng)村振興部門負責做好納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。
?。ㄎ澹┬l(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；指導(dǎo)、督促各定點醫(yī)療機構(gòu)落實先診療后付費，提高服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費用，為醫(yī)療救助對象提供適宜、便捷的診療服務(wù)。負責做好本部門主管的困難人員的信息共享工作。
?。┱?wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負責建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享申請機制、審批機制和反饋機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)主管部門提出的數(shù)據(jù)需求申請，組織做好相關(guān)數(shù)據(jù)的依法依規(guī)共享。
（七）全市各定點醫(yī)療機構(gòu)要做好醫(yī)療救助對象就醫(yī)服務(wù)工作，落實先診療后付費；除急診、搶救等特殊情形外，在為醫(yī)療救助對象提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)，必須經(jīng)其本人（或其親屬、監(jiān)護人）同意，并告知醫(yī)保目錄外費用不納入醫(yī)?；鸷歪t(yī)療救助支付范圍。
?。ò耍┢渌块T根據(jù)職責做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。
第二十六條 各級人民政府應(yīng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定制定相關(guān)政策，鼓勵、支持社會力量參與醫(yī)療救助。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府負責醫(yī)療救助對象的申請受理、調(diào)查審核、上報公示等工作；村民委員會、居民委員會配合做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。
第七章 法律責任
第二十七條 醫(yī)療救助基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十八條 對造成醫(yī)療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療救助金的個人，以及在醫(yī)療救助工作中有違法違規(guī)行為的有關(guān)行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。
第二十九條 因醫(yī)療救助對象認定、醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助待遇設(shè)置、經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)核定等原因，造成超額救助的，醫(yī)療救助對象應(yīng)當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫(yī)療救助待遇，直至其按規(guī)定退回。
第八章 附 則
第三十條 本實施細則由市醫(yī)療保障局會同市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局和市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局解釋。
第三十一條 本實施細則自2024年1月1日起施行，有效期五年。《關(guān)于推進我市醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》（清醫(yī)?！?019〕27號）同時廢止。此前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
