一、政策名稱
《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》
二、政策制定背景和依據(jù)
我市于2001年建立職工醫(yī)保，實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。2008年廣東省出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號），按照“基層、基本、機(jī)制”原則，即充分利用基層衛(wèi)生資源，解決群眾最基本的普通門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)新機(jī)制，在全省范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作。我市于2008年同步出臺(tái)了《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法》，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求。隨著我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化和市級統(tǒng)籌，2010年印發(fā)《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（清府辦〔2010〕77號）。
現(xiàn)階段個(gè)人賬戶功能已逐步被門診共濟(jì)保障替代，但仍存在個(gè)人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2021年12月，廣東省出臺(tái)了《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號），進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，要求各地市進(jìn)一步完善政策、加強(qiáng)管理，同步調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶政策，出臺(tái)實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行。
三、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共有5章29條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、基本原則、統(tǒng)籌層次和結(jié)算規(guī)定、保障對象、保障年度、基金籌集、各部門職責(zé)等7條內(nèi)容。第二章是門診共濟(jì)保障待遇，包括待遇水平、異地“一站式”結(jié)算規(guī)定、異地長期普通門診待遇享受規(guī)定、支付范圍、資金使用、門特待遇享受規(guī)定、不予支付范圍等7條內(nèi)容。第三章是個(gè)人賬戶，包括計(jì)入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內(nèi)容。第四章是管理服務(wù)，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定、衛(wèi)生站管理規(guī)定、協(xié)議管理、定點(diǎn)管理、支付方式、服務(wù)方式、基金管理、監(jiān)督管理等8條內(nèi)容。第五章是附則，包括調(diào)整權(quán)限、實(shí)施時(shí)間等2條內(nèi)容。其中重點(diǎn)內(nèi)容如下：
（一）《實(shí)施細(xì)則》明確了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策。
1.我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，選定一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為85%，選定二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為70%，選定三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為55%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5%。
3.參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含已開展定點(diǎn)普通門診業(yè)務(wù)的二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診的，不設(shè)年度最高支付限額；在本人備選二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為400元。
?。ǘ秾?shí)施細(xì)則》明確了個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法和使用范圍。
1.在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金；職工退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月113元定額劃入。
2.個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；參保人本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)；其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
?。ㄈ秾?shí)施細(xì)則》明確了職工醫(yī)保普通門診選點(diǎn)規(guī)定。
1.全市一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含已開展定點(diǎn)普通門診業(yè)務(wù)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）均可作為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不作為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅作為普通門診備選醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保結(jié)算等級執(zhí)行。
3.二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展定點(diǎn)普通門診業(yè)務(wù)的，必須設(shè)立獨(dú)立普通門診部，單獨(dú)運(yùn)作、獨(dú)立核算，并執(zhí)行一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
4.同時(shí)設(shè)立定點(diǎn)普通門診和備選門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善診區(qū)分立、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及系統(tǒng)設(shè)置。
?。ㄋ模秾?shí)施細(xì)則》明確“通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇”。也就是說，本次門診共濟(jì)保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”，不新增單位和個(gè)人的繳費(fèi)，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個(gè)人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。
四、《實(shí)施細(xì)則》的適用時(shí)間
《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》自2022年9月1日起實(shí)施，有效期3年。
