關(guān)于《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》的意見(jiàn)征集反饋情況

分類(lèi)

征求意見(jiàn)單位

提出意見(jiàn)情況

采納情況

各縣（市、區(qū)）人民政府

佛岡縣人民政府

無(wú)修改意見(jiàn)。

視為同意。

陽(yáng)山縣人民政府

無(wú)修改意見(jiàn)。

視為同意。

連山縣人民政府

無(wú)修改意見(jiàn)。

視為同意。

英德市人民政府

無(wú)回復(fù)

視為同意。

連南縣人民政府

1.建議在第三集團(tuán)將盈利性民營(yíng)醫(yī)院和非盈利性民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院分開(kāi)集團(tuán)進(jìn)行劃分。非盈利性民營(yíng)醫(yī)院可以和公立醫(yī)院在同一集團(tuán)。理由是兩者管理經(jīng)營(yíng)模式存在很大差別，盈利性醫(yī)院出發(fā)點(diǎn)和目的和非盈利性醫(yī)院存在很大的差異，醫(yī)?；鸬氖欠窈侠硎褂脤?duì)公立醫(yī)院存在一定的影響。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)低，按前三年次均費(fèi)用的計(jì)算確定的方式，嚴(yán)重影響醫(yī)院的發(fā)展。建議將醫(yī)院被上級(jí)醫(yī)院托管后綜合能力得到大幅度提升考慮當(dāng)中，順應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。

3.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病單議由原來(lái)的8萬(wàn)元上升到10萬(wàn)元幅度過(guò)大，建議適當(dāng)下調(diào)（如9萬(wàn)）或維持。

1.不予采納?！秶?guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕45號(hào)）指出，將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。

2.不予采納。辦法對(duì)被托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有一定的傾斜政策，在三十九條中明確不參加總費(fèi)用年增長(zhǎng)率需《10%的的指標(biāo)考核，且規(guī)定“不考核住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)20%的不納入次年住院總費(fèi)用基數(shù)計(jì)算范圍”。

3.不予采納。大病單議上升到10萬(wàn)元是反復(fù)征求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)后的結(jié)果。

清城區(qū)人民政府

建議將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)劃分一個(gè)集團(tuán)。理由如下：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)不同（盈利性、經(jīng)營(yíng)目的、擔(dān)負(fù)的社會(huì)責(zé)任）

2.就診病種及得分情況差異大，2016年全市一級(jí)衛(wèi)生院次均得分（71.32）僅為民營(yíng)醫(yī)院（104.59）的69%，影響公平競(jìng)爭(zhēng)。

3.民營(yíng)醫(yī)院住院人次及得分過(guò)快增長(zhǎng)。

4.我市住院費(fèi)用結(jié)算總控額為按前三年住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金應(yīng)付情況占比進(jìn)行劃分，不影響民營(yíng)醫(yī)院結(jié)算總控額，不存在歧視等因素；且單獨(dú)劃分一個(gè)集團(tuán)更有利于其自主管理、自主協(xié)同、相互監(jiān)督等規(guī)范經(jīng)營(yíng)。

不予采納?！秶?guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕45號(hào)）指出，將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。

?

清新區(qū)人民政府（清新區(qū)社保局）

建議民營(yíng)醫(yī)院不要和公立醫(yī)院同一個(gè)集團(tuán)和同一考核標(biāo)準(zhǔn)，把全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為七個(gè)集團(tuán)。

第一集團(tuán)：市直及各縣區(qū)人民醫(yī)院；第二集團(tuán)：市直及各縣區(qū)中醫(yī)院；第三集團(tuán)：市直及各縣區(qū)婦幼保健院；第四集團(tuán)：市直及各縣區(qū)慢性病防治醫(yī)院；第五集團(tuán)：各縣區(qū)中心衛(wèi)生院第六集團(tuán)：各縣區(qū)衛(wèi)生院分院；第七集團(tuán)：民營(yíng)醫(yī)院

不予采納?！秶?guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕45號(hào)）指出，將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。

?

連州市人民政府

1.連州市婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心提出能否將二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三大目錄”外費(fèi)用提升到12%。

2.總費(fèi)用增長(zhǎng)率12%，希望慎重考慮北山醫(yī)院等新增民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，建議新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)在8個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不參與此項(xiàng)考核。

3.次均費(fèi)用增長(zhǎng)率5%，建議少于或等于10%相對(duì)合理。

4.跨縣（市）住院率少于15%，北山醫(yī)院強(qiáng)烈建議也不參加此項(xiàng)考核。

?

1.不予采納。廣東省衛(wèi)生廳《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的試行辦法》第二十一條規(guī)定“醫(yī)藥自付費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站（室）以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在不超過(guò)5%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在不超過(guò)10%，市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在不超過(guò)15%”。

2.不予采納。根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(粵府〔2017〕55號(hào)?)中指出，“到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測(cè)和考核機(jī)制逐步建立健全，全省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度下降到10%以下；到2020年，增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定在合理水平”。同時(shí)，《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕45號(hào)）規(guī)定，“將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策”。

3.不予采納。一是5%的控制指標(biāo)已在試行兩年中證明是切實(shí)可行的，近兩年絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未超標(biāo)；二是在我市近年醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)15%的情況下，若繼續(xù)放開(kāi)次均費(fèi)用增長(zhǎng)率，基金收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)將急劇放大。

4.不予采納。該指標(biāo)免予考核的范圍主要針對(duì)是承擔(dān)區(qū)域公共衛(wèi)生職能、公益性醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域中心醫(yī)院（如市屬三家三級(jí)醫(yī)院）或中心衛(wèi)生院。北山醫(yī)院為營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，暫不予考慮。

市直部門(mén)

清遠(yuǎn)市財(cái)政局

1.結(jié)余金提取比例由原8%降為2%，較大幅度縮減了當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余金。2016年居民結(jié)余1.947億（當(dāng)年結(jié)余率8.69%）、職工0.937億（7.12%），均低于全省平均數(shù)據(jù)（居民13.11%、職工26.46%）。為保障我市保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全及有效防范不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，建議逐步下調(diào)結(jié)余金的計(jì)提比例。

2、建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，科學(xué)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長(zhǎng)，把好“結(jié)算關(guān)”。尤其對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)存在過(guò)度醫(yī)療、弄虛作假騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為應(yīng)嚴(yán)厲打擊。

部分采納。

1.不予采納。近年來(lái)我市住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快，基金可用總額對(duì)比統(tǒng)籌基金記賬金額存在較大缺口。為解決市內(nèi)結(jié)算總額不足的問(wèn)題，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總原則，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，近兩年全市醫(yī)保基金年度實(shí)際結(jié)算中均調(diào)整了風(fēng)險(xiǎn)結(jié)余金的比例，其中2015年調(diào)低至0.5%，2016年調(diào)低至2.5%，因此本辦法根據(jù)實(shí)踐，由試行文件的8%調(diào)整為2%。

2.予以采納。

清遠(yuǎn)市衛(wèi)計(jì)局

一、關(guān)于總費(fèi)用年增長(zhǎng)率

1.該率與多項(xiàng)因素相關(guān)，12%的限制對(duì)市婦幼保健院等發(fā)展中的醫(yī)院存在不合理性；2.同理，按前三年住院總費(fèi)用來(lái)確定第一年的總費(fèi)用基數(shù)對(duì)市慢病院是欠合理的。

二、關(guān)于初步病種分值計(jì)算

轉(zhuǎn)市慢病院意見(jiàn)：初步病種分值的結(jié)算應(yīng)先剔除按非常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)計(jì)算的這部分病例，因基層醫(yī)院基于多種原因沒(méi)完成常規(guī)診療即轉(zhuǎn)院治療，如納入計(jì)算則造成該病種分值偏低，造成現(xiàn)行的肺結(jié)核病種分值遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿(mǎn)足治療需要。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定

1.轉(zhuǎn)市婦幼意見(jiàn)：第一集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)統(tǒng)一為1.0較為合理；

2.轉(zhuǎn)市慢病院意見(jiàn)：該院系數(shù)定為1。理由是該院在專(zhuān)科疾病（結(jié)核病、皮膚病、麻風(fēng)?。┑脑\治在清遠(yuǎn)區(qū)域最具權(quán)威性。

3.轉(zhuǎn)中醫(yī)院意見(jiàn)：保留系數(shù)設(shè)置是背離了病種分值法改革設(shè)計(jì)的初衷，沒(méi)有科學(xué)性與公平性。

四、關(guān)于基金付費(fèi)總額的確定:轉(zhuǎn)市婦幼,建議各集團(tuán)每年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額的增長(zhǎng)幅度全額納入付費(fèi)總額計(jì)算基數(shù)。

五、關(guān)于病種分值的確定:轉(zhuǎn)中醫(yī)院,病種分值庫(kù)只體現(xiàn)了西醫(yī)的技術(shù)價(jià)值，沒(méi)有體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)價(jià)值

六、關(guān)于年度結(jié)算:轉(zhuǎn)市人醫(yī),年度結(jié)算，建議社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年第一季度前，完成上一年度醫(yī)保結(jié)算工作。

七、關(guān)于大病單議制度

轉(zhuǎn)市人醫(yī)：因未明確規(guī)定“評(píng)審合格”和“評(píng)審不合格”的標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行過(guò)程中容易產(chǎn)生爭(zhēng)議。建議：一是盡早指定“評(píng)審合格”和“評(píng)審不合格”的標(biāo)準(zhǔn)【診療不規(guī)范產(chǎn)生的費(fèi)用≦10%的應(yīng)確認(rèn)為合格病歷，超過(guò)10%的應(yīng)確認(rèn)為不合格病例】；二是確認(rèn)為不合格病例中，不規(guī)范診療產(chǎn)生的費(fèi)用不予結(jié)算并處2-5倍扣罰

八、建議加強(qiáng)信息公開(kāi)

轉(zhuǎn)市人醫(yī)：建議加強(qiáng)信息公開(kāi)。建議市社保局每月公布全市基金運(yùn)作情況，包括各醫(yī)療集團(tuán)的總分值，各醫(yī)院的診療人次及總分值、次均費(fèi)用、預(yù)結(jié)算情況及20種常見(jiàn)病的單病種費(fèi)用。

一．不予采納。根據(jù)《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(粵府〔2017〕55號(hào)?)中指出，“到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)測(cè)和考核機(jī)制逐步建立健全，全省醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度下降到10%以下；到2020年，增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定在合理水平”。

二．不予采納。該辦法不能僅針對(duì)某一病種修改規(guī)則，同時(shí)辦法第十二條規(guī)定，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家對(duì)現(xiàn)行病種分值庫(kù)進(jìn)行糾編及調(diào)整。

三．不予采納。各集團(tuán)系數(shù)下限是反復(fù)征求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果。考慮到既往結(jié)算辦法的歷史和各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間仍存在一定差距，保留系數(shù)差距是必要的，但同時(shí)尊重我市醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，因此適當(dāng)提高了系數(shù)的下限。

四．不予采納。對(duì)不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，不應(yīng)納入醫(yī)?；鹬Ц痘鶖?shù)范圍。

五．部分采納。我市中醫(yī)院仍以西醫(yī)診治為主要手段，目前的病種分值庫(kù)是基于ICD10國(guó)際編碼，但我局今后適時(shí)組織專(zhuān)家，探索建立中醫(yī)病種分值庫(kù)。

六．予以采納

七．不予采納。建議措施難以實(shí)施；病案評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)已由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制訂。

八．予以采納。

市直部門(mén)

清遠(yuǎn)市法制局

一、《實(shí)施辦法》按照有關(guān)重大行政決策之規(guī)定，前期工作及后期工作安排，嚴(yán)格履行了重大行政決策“公眾參與、專(zhuān)家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查和集體討論決定”等程序要求。

二、關(guān)于《實(shí)施辦法》第三條“適用對(duì)象”之?dāng)M定，經(jīng)與貴局協(xié)商，建議修改為“本辦法適用于清遠(yuǎn)市轄區(qū)內(nèi)各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)按病種分值結(jié)算的管理”。

三、關(guān)于《實(shí)施辦法》中有些作為核心內(nèi)容的具體數(shù)值（2%、5%、12%）控制指標(biāo)的擬定，沒(méi)有明確的上級(jí)文件依據(jù)，據(jù)貴局反映是上級(jí)文件規(guī)定的計(jì)算原則結(jié)合我市實(shí)際及多方協(xié)商計(jì)算得出，專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，因此，這些具體擬定，建議由貴局根據(jù)管理專(zhuān)業(yè)要求把關(guān)。

均予以采納。

社會(huì)公眾

清遠(yuǎn)市人民政府官方網(wǎng)站

無(wú)修改意見(jiàn)。

視為同意。

清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局官方網(wǎng)站

無(wú)修改意見(jiàn)。

視為同意。