清遠(yuǎn)市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法的通知

基本情況

機(jī)構(gòu)名稱

法定代表人

地?址

郵政編碼

占地面積

固定電話

投資總額

使用面積

移動(dòng)電話

核定床位數(shù)

投資類型

電子郵箱

入住老人數(shù)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證編號(hào)

登記類型

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

建設(shè)類型

□自有產(chǎn)權(quán)

□租賃場(chǎng)地

銀行賬號(hào)

財(cái)務(wù)人員證號(hào)

床位情況

單人間數(shù)

雙人間數(shù)

三人間數(shù)

多人間數(shù)

房間總數(shù)

床位總數(shù)

平均床位建筑面積

平均床位使用面積

資助標(biāo)準(zhǔn)

資助金額

大寫：

聲?明

本機(jī)構(gòu)保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實(shí)有效，并承諾遵守《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》。

如有不實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任

經(jīng)辦人簽名：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

????????????????????????????????????????????（單位蓋章）

??????????????????????????????????????????????????年??月??日

審核意見

縣（市、區(qū)）民政局意見

??????????????????????????????????（單位蓋章）

????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：????????年??月??日

縣（市、區(qū)）財(cái)政局意見

????????????????????????????????（單位蓋章）

????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：?????????年??月??日

市民政局意見

??????????????????????????????????（單位蓋章）

????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：????????年??月??日

市財(cái)政局????意見

????????????????????????????????????（單位蓋章）

????????????????????負(fù)責(zé)人簽名：??????????年??月??日

備注

基本情況

機(jī)構(gòu)名稱/登記類型

法定代表人

地址

郵政編碼

固定電話

移動(dòng)電話

電子郵箱

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立

許可證編號(hào)

核定床位數(shù)

申請(qǐng)補(bǔ)貼床位數(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

許可證編號(hào)

醫(yī)療合作單位

（請(qǐng)附合作協(xié)議）

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

衛(wèi)生許可證號(hào)

銀行賬號(hào)

財(cái)務(wù)人員證號(hào)

人員配比情況

醫(yī)技人數(shù)

持證人數(shù)

護(hù)士人數(shù)

持證人數(shù)

護(hù)理員數(shù)

持證人數(shù)

入住老人數(shù)

申請(qǐng)內(nèi)容

月份

資助人數(shù)

介護(hù)服務(wù)

介助服務(wù)

自理服務(wù)

資助金額

介護(hù)服務(wù)

介助服務(wù)

自理服務(wù)

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

合計(jì)

聲?明

本機(jī)構(gòu)保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實(shí)有效，并承諾遵守《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》。如有不實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

????????經(jīng)辦人簽名：?????????????????法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

（單位蓋章）

??????????????????????????????????????????????????????????????年??月??日

審核意見

縣（市、區(qū)）民政局意見

??????????????????????????????????????（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：??????????????????????????????????年??月??日

縣（市、區(qū)）財(cái)政局意見

????????????????????????????????????（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：??????????????????????????????????年??月??日

備注

序號(hào)

姓名

身份證號(hào)

戶籍地址

入住時(shí)間

退出時(shí)間

老人評(píng)估等級(jí)

序號(hào)

職業(yè)

姓名

身份證號(hào)

戶籍地址

持證或培訓(xùn)情況

合同期限

備注

序號(hào)

姓名

身份證號(hào)

戶籍地址

監(jiān)護(hù)人或代理人姓名

評(píng)估狀況

備注

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

□介護(hù)

□介助

□自理

申請(qǐng)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

縣（市、區(qū)）民政局意見

負(fù)責(zé)人簽名：????????????????（單位蓋章）

???????????????????????????????

????????????????????????日期：

1評(píng)估編號(hào)

□□□□□□□□

2評(píng)估基準(zhǔn)日期

□□□□年?□□月?□□日

3評(píng)估原因

1接受服務(wù)前初評(píng)???2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估???3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估???

4?因評(píng)估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng)????????????????????????????????????????□

1姓名

2性別

1男???2女??????????????????????????????????????????????????????????□

3出生日期

□□□□年?□□月?□□日

4身份證號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

5社保卡號(hào)

□□□□□□□□□

6民族

1漢族??2少數(shù)民族_____??????????????????????????????????????????????□

7文化程度

1文盲??2小學(xué)???3初中??4高中/技校/中專??5大學(xué)?？萍耙陨??6不詳????□

8宗教信仰

0無(wú)????1有_____????????????????????????????????????????????????????□

9婚姻狀況

1未婚???2?已婚???3喪偶???4離婚???5未說明的婚姻狀況????????????????□

10居住情況

1獨(dú)居???2與配偶/伴侶居住??3與子女居住??4與父母居住??5與兄弟姐妹居住????6與其他親屬居住???7與非親屬關(guān)系的人居住???8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)???????????????□

11醫(yī)療費(fèi)用支付方式

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)???2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)????3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4貧困救助???5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)???6全公費(fèi)???7全自費(fèi)???8其他??????????????

□/□/□/□

12經(jīng)濟(jì)來(lái)源

1退休金/養(yǎng)老金??2子女補(bǔ)貼??3親友資助??4其他補(bǔ)貼_____???□/□/□/□

13疾病診??斷

13.1癡呆

0無(wú)???1輕度???2中度???3重度??????????????????????????????????????□

13.2

精神疾病

0無(wú)???1精神分裂癥???2雙相情感障礙???3偏執(zhí)性精神障礙???4分裂情感性障礙

5癲癇所致精神障礙???6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙?????????????????????□

13.3

慢性疾病

14近?30天內(nèi)意外事件

跌倒

0無(wú)????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□

走失

0無(wú)????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□

噎食

0無(wú)????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□

自殺

0無(wú)????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□

其他

1信息提供者的姓名

2信息提供者與老人的關(guān)系

1配偶??2子女??3其他親屬??4雇傭照顧者??5其他_____????????????????□

3聯(lián)系人姓名

4聯(lián)系人電話

1.1進(jìn)食：

指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程

□分

10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

5分，?需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

0分，?需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管

1.2洗澡

□分

5分，?準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程

0分，?在洗澡過程中需他人幫助

1.3修飾：

指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等

□分

5分，?可自己獨(dú)立完成

0分，?需他人幫助

1.4穿衣：

指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶

□分

10分，可獨(dú)立完成

5分，?需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

0分，?需極大幫助或完全依賴他人

1.5

大便控制

□分

10分，可控制大便

5分，?偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，?完全失控

1.6

小便控制

□分

10分，可控制小便

5分，?偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，?完全失控，或留置導(dǎo)尿管

1.7如廁：

包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水

□分

10分，可獨(dú)立完成

5分，?需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

0分，?需極大幫助或完全依賴他人

1.8

床椅轉(zhuǎn)移

□分

15分，可獨(dú)立完成

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分，?需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

0分，?完全依賴他人

1.9

平地行走

□分

15分，可獨(dú)立在平地上行走45m

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分，?需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）

0分，?完全依賴他人

1.10

上下樓梯

□分

10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）

5分，?需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

0分，?需極大幫助或完全依賴他人

日常生活

活動(dòng)總分

□分

上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和

日常生活

活動(dòng)分級(jí)

□級(jí)

0能力完好：總分100分

1輕度受損：總分61-99分

2中度受損：總分41-60分

3重度受損：總分≤40分

2.1

認(rèn)知功能

測(cè)驗(yàn)

“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國(guó)旗

(1)畫鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”

(2)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”

答：_______、________、________（不必按順序）

評(píng)分

□分

0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞

1分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞

2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆

2.2

攻擊行為

□分

0分，無(wú)身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為（如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫）

1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為

2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為

2.3

抑郁癥狀

□分

0分，無(wú)

1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)

2分，有自殺念頭或自殺行為

精神狀態(tài)總分

□分

上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和

精神狀態(tài)分級(jí)

□級(jí)

0能力完好：總分為0分

1輕度受損：總分為1分

2中度受損：總分2-3分

3重度受損：總分4-6分

3.1

意識(shí)水平

□分

0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺

1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）

3.2視力：

若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估

□分

0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀

4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)

3.3聽力：

若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估

□分

0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音

1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清

2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到

3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

4分，完全聽不見

3.4

溝通交流:

包括非語(yǔ)言溝通

□分

0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流

1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助

2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話

感知覺與溝通總分

□分

上述4個(gè)項(xiàng)目總分之和

感知覺與溝通評(píng)級(jí)

□級(jí)

0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0或1，溝通評(píng)為0

1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2，或溝通評(píng)為1。

2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2；

或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。

3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷

4.1

生活能力

□分

0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)

1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理

2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好

3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助

4.2

工作能力

□分

0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行

1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅

4.3

時(shí)間/空間定向

□分

0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位

1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線

2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位

3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位

4分，無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出

4.4

人物定向

□分

0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼

1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人

2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人

4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

4.5

社會(huì)交往能力

□分

0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語(yǔ)

2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙

3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

4分，難以與人接觸

社會(huì)參與總分

□分

上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和

社會(huì)參與分級(jí)

□級(jí)

0能力完好：總分0-2分

1輕度受損：總分3-7分

2中度受損：總分8-13分

3重度受損：總分14-20分

一級(jí)指標(biāo)分級(jí)

1日常生活活動(dòng)：□級(jí)

2精神狀態(tài)：□級(jí)

3感知覺與溝通：□級(jí)

4社會(huì)參與：□級(jí)

老年人能力

初步等級(jí)

0能力完好???1輕度失能???2中度失能???3重度失能????????????????????□

等級(jí)變更條款

1有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；

2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；

3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；

4?若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高。?????????????????????????????????????????????????□

老年人能力

最終等級(jí)

0能力完好???1輕度失能???2中度失能???3重度失能????????????????????□

護(hù)理建議

1.?輕度失能或能力完好：自理或輕度依賴需一般照顧護(hù)理????????????????□??

2.?中度失能：半自理需介助護(hù)理??????????????????????????????????????□

3.?重度失能：不能自理需介護(hù)護(hù)理或?qū)Ｗo(hù)護(hù)理??????????????????????????□

評(píng)估員簽名????_______???_______?????????????????????日期_____年___月___日

以上評(píng)估結(jié)果及護(hù)理建議清楚，同意入住。

信息提供者（法定監(jiān)護(hù)人）簽名________????????????????日期_____年___月___日

00001注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好：

日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。

1輕度失能：

日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。

2中度失能：

日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。

3重度失能：

日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；

或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或以上；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。

能力等級(jí)

日常生活活動(dòng)

精神認(rèn)知

感知覺與溝通

社會(huì)適應(yīng)

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

能力完好

0

1

2

3

1

輕度失能

0

??

1

??

2

3

2

中度失能

0

1

?2*

3

3

重度失能

0

1

?2*

3

注：使用結(jié)果判定卡時(shí)，一般根據(jù)日常生活活動(dòng)進(jìn)行初步定位，鎖定目標(biāo)區(qū)域，然后根據(jù)其他三項(xiàng)能力，在判定卡上同一顏色區(qū)域定位查找相應(yīng)的能力等級(jí)。以下為幾種特殊情況：

1?當(dāng)日常生活活動(dòng)為0，精神狀態(tài)、感知覺與溝通有一項(xiàng)為1及以上，或社會(huì)參與為2，判定為輕度失能

2?當(dāng)日常生活活動(dòng)為1，后三項(xiàng)有一項(xiàng)為0或1，判定為輕度失能；后三項(xiàng)均為2或某一項(xiàng)為3，則判定為中度失能

3?當(dāng)日常生活活動(dòng)為2，后三項(xiàng)全部為2或某一項(xiàng)為3，判定為重度失能，否則為中度失能

月份

服務(wù)對(duì)象姓名

服務(wù)對(duì)象戶籍所在地

服務(wù)對(duì)象評(píng)估狀況

監(jiān)護(hù)人或代理人簽名

聯(lián)系電話

服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

建議或意見

一月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

二月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

三月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

四月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

五月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

六月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

七月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

八月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

九月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

十月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

十一月

○介護(hù)

○介助

○自理

○滿意

○基本滿意

○不滿意

十二月

○介護(hù)