清遠市人民政府關于印發(fā)清遠市民辦
養(yǎng)老機構資助辦法的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《清遠市民辦養(yǎng)老機構資助辦法》已經(jīng)七屆18次市政府常務會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織貫徹落實。執(zhí)行中遇到的問題，請逕向市民政局反映。
????????????????????????清遠市人民政府
2018年4月17日
清遠市民辦養(yǎng)老機構資助辦法
第一章??總??則
第一條?為進一步引導和扶持社會力量參與養(yǎng)老服務，規(guī)范民辦養(yǎng)老機構運營管理，根據(jù)《養(yǎng)老機構設立許可辦法》(民政部令第48號)、《養(yǎng)老機構管理辦法》(民政部令第49號)和《廣東省人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》(粵府〔2015〕25號)、《廣東省民辦社會福利機構管理規(guī)定》（廣東省人民政府令（第239號）、《老年人社會福利機構基本規(guī)范》（MZ008－2001）等文件規(guī)定和要求，結合本市實際，制定本辦法。
第二章??資助范圍與對象
本辦法適用于在本市依法取得《養(yǎng)老機構設立許可證》，由企事業(yè)單位、社會團體、個人或其他社會力量利用非財政資金舉辦，為老年人群體提供集中居住、照料服務和醫(yī)療康復的養(yǎng)老機構,以及由政府投資興建或產(chǎn)權屬于政府并由社會力量經(jīng)營管理的養(yǎng)老機構。
第三章??新增床位補貼
第三條?本辦法所稱新增床位是指新建、改建和擴建養(yǎng)老機構而新增加的床位。新增床位不含養(yǎng)老機構因更名、轉接、移交等原因所引起的床位變化。
第四條?擁有房屋自有產(chǎn)權的新增床位每張床位補貼8000元，租賃場地的新增床位每張床位補貼5000元，予以一次性支付。所需資金按照清遠市財政資金差異化配套機制實行。
第五條?養(yǎng)老機構申請新增床位補貼必須符合下列條件：
（一）依法辦理法人登記手續(xù)，取得《養(yǎng)老機構設立許可證》并開立專門的機構銀行賬戶；
（二）符合國家消防安全、環(huán)境保護、建設規(guī)范等相關要求；
（三）養(yǎng)老機構需內設醫(yī)療機構或與清遠市范圍內的醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療合作協(xié)議；
（四）床位面積、設施設備、活動場所等符合國家的老年人建筑設計規(guī)范；
（五）養(yǎng)老機構床位需達到30張以上；
（六）新增床位入住率要達到60%(含)以上；
（七）接受補貼的養(yǎng)老機構不得改變其養(yǎng)老服務性質，不得開展與養(yǎng)老服務事業(yè)無關的業(yè)務；
（八）租賃場地經(jīng)營的，場地租賃合同期限須10年以上(含10年)；
（九）新建、改建和擴建養(yǎng)老機構而新增的床位，不屬于政府投資或產(chǎn)權屬于政府的；
（十）養(yǎng)老機構改建、擴建應提前一個月向所在地的縣（市、區(qū)）民政局提出申請，經(jīng)同意后方可改建、擴建，未經(jīng)審批私自改建、擴建的，不予補貼；
第六條?養(yǎng)老機構申請新增床位補貼時，應當提交下列材料(相關表格及復印件一式三份，下同)：
（一）《清遠市民辦養(yǎng)老機構新增床位補貼申請表》(附件1）；
（二）《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》、《養(yǎng)老機構設立許可證》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或醫(yī)療合作協(xié)議原件及復印件；
（三）現(xiàn)有養(yǎng)老機構改建、擴建的新增床位，還需提交建設規(guī)劃許可證明、工程竣工驗收合格證明、消防驗收合格意見書(備案憑證)和環(huán)境保護驗收批復文件；
（四）《入住養(yǎng)老機構老年人名冊（截至申請當月）》（附件3）；
（五）養(yǎng)老機構的產(chǎn)權證明或租賃合同；
第七條?政府投資興建或產(chǎn)權屬于政府并由社會力量經(jīng)營管理的養(yǎng)老機構不享受新增床位補貼。
第四章??運營補貼
第八條?養(yǎng)老機構收住本市戶籍老年人，且老年人一次性入住期限不低于30天的，按照下列標準對符合條件的養(yǎng)老機構給予運營補貼：
（一）收住介護服務對象的，每人每月補貼150元；
（二）收住介助服務對象的，每人每月補貼100元；
（三）收住自理服務對象的，每人每月補貼50元；
第九條?運營補貼所需資金，根據(jù)養(yǎng)老機構收住對象的戶籍所在地劃分，由當?shù)刎斦摀?/span>
第十條?養(yǎng)老機構申請運營補貼必須符合下列條件：
（一）法定手續(xù)齊全，取得《養(yǎng)老機構設立許可證》并開立專門的機構銀行賬戶；
（二）具有完整的老年人入住資料，包括按照民政部、工商總局印發(fā)的示范文本簽訂的《養(yǎng)老機構服務合同》(本辦法實施之前已簽訂的可沿用原來合同)、身份證明、身體狀況評估報告[參照廣東省福利服務中心《老年人能力評估表》（附件6）進行評估]和醫(yī)療機構出具的體檢報告（以上資料均須原件留存）；
（三）按要求執(zhí)行年度報告制度； ?
（四）服務對象年度滿意率達到90%以上；
（五）直接服務于服務對象的工作人員與自理服務對象的比例不低于1:10，與介助服務對象的比例不低于1:6，與介護理服務對象的比例不低于1:3；
（六）服務對象超過200人的應當至少配有2名專職營養(yǎng)師和1名專職社工師，服務對象每增加100人，專職營養(yǎng)師和專職社工師相應同步增加各1名；
（七）從業(yè)人員接受民政部門或人力資源社會保障部門的崗前培訓率達到100%。已取得相關職業(yè)資格證書的，視同已參加培訓；
（八）不能收住有精神病、傳染病等患病老人； ?
（九）資助年度內無重大責任事故；
（十）按規(guī)定購買養(yǎng)老機構意外責任保險；
（十一)養(yǎng)老機構與從業(yè)人員簽訂勞動合同，及時足額支付員工薪酬和依法繳納社會保險費；
（十二）有內設醫(yī)療機構或與清遠市范圍內的醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療合作協(xié)議；
（十三）第一年申請運營補貼的養(yǎng)老機構還需符合本辦法第三章第五條第一項、第二項、第四項、第五項、第七項、第八項的有關規(guī)定；
(十四）國家、省、市規(guī)定的其他要求、條件；
第十一條?養(yǎng)老機構申請運營補貼時，應當提交下列材料(相關表格及復印件一式三份，下同)：
（一）《清遠市民辦養(yǎng)老機構運營補貼申請表》(附件2)；
（二）《養(yǎng)老機構設立許可證》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或醫(yī)療合作協(xié)議原件及復印件；
（三）《入住養(yǎng)老機構老年人名冊表》、《養(yǎng)老機構從業(yè)人員名冊表》、《老年人能力評估匯總表》(附件3、附件4、附件5)，以及有效的老年人身份證明和體檢報告原件及復印件；
（四）新入住的老年人需提供《養(yǎng)老機構服務合同》原件及復印件；
（五）年度報告書（含服務范圍、服務質量、運營管理等情況）；
（六）服務質量測評表（附件7）；?
（七）養(yǎng)老機構的產(chǎn)權證明或租賃合同；政府投資興建或產(chǎn)權屬于政府并委托社會力量經(jīng)營管理的養(yǎng)老機構，應當提供產(chǎn)權人與運營者簽訂的有效協(xié)議原件及復印件；
第五章??資助審核及撥付程序
第十二條?申請新增床位補貼的民辦養(yǎng)老機構應于每年3月向所在地的縣(市、區(qū))民政局提出申請，各縣（市、區(qū)）民政局會同當?shù)刎斦?，分別組成資助民辦養(yǎng)老機構的評審機構，負責資助項目的評審。
（一）對符合資助條件的，各縣（市、區(qū)）民政局和財政局須在20個工作日內，在《清遠市民辦養(yǎng)老機構新增床位補貼申請表》上簽注意見后由縣（市、區(qū)）民政局報清遠市民政局審核；
（二）對不符合資助條件的，在申請表上簽署意見后，將材料退還申請機構；
（三）清遠市民政局對所轄縣(市、區(qū)）上報的相關材料進行審核，在30個工作日內，會同清遠市財政局按照本辦法的資助范圍、對象及要求等規(guī)定進行審查，并實地勘查。經(jīng)評審符合資助條件的，須將申請資助的機構有關情況和擬資助金額向社會公示。經(jīng)公示無異議的，由清遠市財政局核對后按照有關規(guī)定將市級配套資金撥付至養(yǎng)老機構所在地的縣（市、區(qū)）財政局。各縣（市、區(qū)）財政局會同民政局按規(guī)定連同本級財政負擔資金一同撥付至養(yǎng)老機構；
（四）經(jīng)公示有異議的，由評審機構組織核實情況后再予處理；
（五）對不符合資助條件的，在申請表上簽署意見后，將材料退還申請機構；
第十三條?申請運營補貼的養(yǎng)老機構應當在每年1月向入住老人戶籍所在地的縣（市、區(qū)）民政局申請上一年度運營補貼。各縣（市、區(qū)）民政局收到養(yǎng)老機構申請材料后，會同當?shù)刎斦謱φ毡巨k法資助范圍、對象及要求等規(guī)定對申請資料和機構內的本轄區(qū)戶籍服務對象進行審核。
（一）對符合資助條件的，各縣（市、區(qū)）民政局和財政局須在30個工作日內在《清遠市民辦養(yǎng)老機構運營補貼申請表》上簽注意見后將本級財政負擔資金一次性撥付至養(yǎng)老機構，并分別報清遠市民政局和財政局備案；
（二）對不符合資助條件的，在申請表上簽署意見后，將材料退還申請機構；
第六章??監(jiān)督與處罰
第十四條?申請機構在申請資助、接受審查、評審時，必須提供真實、有效、完備的數(shù)據(jù)、資料和憑證，如有弄虛作假、騙取資助的行為，情節(jié)嚴重的，予以全額追繳，并取消下一年度資助申報資格。
第十五條?對擅自改變養(yǎng)老機構的使用性質，或利用養(yǎng)老機構房產(chǎn)從事核準服務范圍以外的其他經(jīng)營活動的，當?shù)孛裾?、財政部門對已經(jīng)撥付的資助金予以追回，并終止其享受資助的資格。違反法律的，應依法追究法律責任。
第十六條?民政部門對資助金的使用進行監(jiān)督管理?？梢越M織對受助機構進行專項檢查，也可委托審計部門或社會審計機構對受助養(yǎng)老機構進行專項審計。
第十七條?對在養(yǎng)老機構申辦和管理工作中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊、索賄受賄的國家機關工作人員，依法追究其行政責任。構成犯罪的，依法移交司法機關處理。
第七章??附?則
第十八條?各縣（市、區(qū)）人民政府及其有關部門應當按照《本辦法》的規(guī)定，落實屬地責任，根據(jù)本地實際，對屬地的民辦養(yǎng)老機構（含市級民政部門審批登記的民辦養(yǎng)老機構）,給予最大限度的資助和扶持。
第十九條?市、縣二級財政部門按照事權和管理權限分級負責資助民辦養(yǎng)老機構的經(jīng)費管理，積極籌措資金，按程序和規(guī)定做好資金審核、管理、劃撥工作，并將資助經(jīng)費列入本級年度財政預算。
第二十條?各縣（市、區(qū)）可以在本辦法資助標準的基礎上，根據(jù)本地實際加大資助力度。具體辦法抄送清遠市民政局。
第二十一條?本辦法自印發(fā)之日起施行。有效期5年，期限屆滿前根據(jù)實際情況進行評估修訂。
附件1
清遠市民辦養(yǎng)老機構新增床位補貼申請表
填報單位(蓋章)：????????????????????????????????填報日期：
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基本情況 |
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機構名稱 |
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法定代表人 |
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地?址 |
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郵政編碼 |
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占地面積 |
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固定電話 |
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投資總額 |
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使用面積 |
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移動電話 |
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核定床位數(shù) |
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投資類型 |
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電子郵箱 |
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入住老人數(shù) |
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養(yǎng)老機構設立許可證編號 |
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登記類型 |
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統(tǒng)一社會 信用代碼 |
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建設類型 |
□自有產(chǎn)權 □租賃場地 |
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銀行賬號 |
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財務人員證號 |
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床位情況 |
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單人間數(shù) |
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雙人間數(shù) |
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三人間數(shù) |
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多人間數(shù) |
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房間總數(shù) |
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床位總數(shù) |
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平均床位建筑面積 |
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平均床位使用面積 |
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資助標準 |
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資助金額 |
大寫： |
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聲?明 本機構保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實有效，并承諾遵守《清遠市民辦養(yǎng)老機構資助辦法》。 如有不實或違反有關規(guī)定，愿承擔相關法律責任 經(jīng)辦人簽名：法定代表人（主要負責人）簽名： ????????????????????????????????????????????（單位蓋章） ??????????????????????????????????????????????????年??月??日 |
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審核意見 |
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縣（市、區(qū)）民政局意見 |
??????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負責人簽名：????????年??月??日 |
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縣（市、區(qū)）財政局意見 |
????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負責人簽名：?????????年??月??日 |
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市民政局意見 |
??????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負責人簽名：????????年??月??日 |
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市財政局????意見 |
????????????????????????????????????（單位蓋章） ????????????????????負責人簽名：??????????年??月??日 |
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備注 |
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附件2
清遠市民辦養(yǎng)老機構運營補貼申請表
填報單位(蓋章)：??????????????????????????????????填報時間：
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基本情況 |
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機構名稱/登記類型 |
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法定代表人 |
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地址 |
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郵政編碼 |
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固定電話 |
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移動電話 |
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電子郵箱 |
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養(yǎng)老機構設立 許可證編號 |
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核定床位數(shù) |
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申請補貼床位數(shù) |
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醫(yī)療機構執(zhí)業(yè) 許可證編號 |
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醫(yī)療合作單位 （請附合作協(xié)議） |
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統(tǒng)一社會信用代碼 |
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衛(wèi)生許可證號 |
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銀行賬號 |
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財務人員證號 |
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人員配比情況 |
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醫(yī)技人數(shù) |
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持證人數(shù) |
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護士人數(shù) |
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持證人數(shù) |
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護理員數(shù) |
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持證人數(shù) |
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入住老人數(shù) |
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申請內容 |
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月份 |
資助人數(shù) |
介護服務 |
介助服務 |
自理服務 |
資助金額 |
介護服務 |
介助服務 |
自理服務 |
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一月 |
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二月 |
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三月 |
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四月 |
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五月 |
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六月 |
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七月 |
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八月 |
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九月 |
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十月 |
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十一月 |
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十二月 |
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合計 |
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聲?明 本機構保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實有效，并承諾遵守《清遠市民辦養(yǎng)老機構資助辦法》。如有不實或違反有關規(guī)定，愿承擔相關法律責任。 ????????經(jīng)辦人簽名：?????????????????法定代表人（主要負責人）簽名： （單位蓋章） ??????????????????????????????????????????????????????????????年??月??日 |
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審核意見 |
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縣（市、區(qū)）民政局意見 |
??????????????????????????????????????（單位蓋章） 負責人簽名：??????????????????????????????????年??月??日 |
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縣（市、區(qū)）財政局意見 |
????????????????????????????????????（單位蓋章） 負責人簽名：??????????????????????????????????年??月??日 |
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備注 |
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????注：根據(jù)《老年人社會福利機構基本規(guī)范》（MZ008－2001），表格“申請內容”欄中的介護服務對象：日常生活行為依賴他人專門護理的老年人（一級護理、重度失能服務對象）;介助服務對象：日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等輔助器具幫助的老年人（二級護理、輕度失能、中度失能服務對象）;自理服務對象：日常生活行為完全自理，不依賴他人護理的老年人（三級護理、能力完好服務對象）;具體評估內容依照附件6《老年人能力評估表》實施。
附件3
入住養(yǎng)老機構老年人名冊
?????? 填報單位(蓋章)：?????????????????????????????????????????填報時間：
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序號 |
姓名 |
身份證號 |
戶籍地址 |
入住時間 |
退出時間 |
老人評估等級 |
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注：表格“老人評估等級”是指：介護（一級護理、重度失能）;介助（二級護理、輕度失能、中度失能）;自理（三級護理、能力完好）;
附件4
養(yǎng)老機構從業(yè)人員名冊
??????填報單位(蓋章)：???????????????????????????????????????????填報時間：
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序號 |
職業(yè) |
姓名 |
身份證號 |
戶籍地址 |
持證或培訓情況 |
合同期限 |
備注 |
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注：1.職業(yè)可選填“醫(yī)技人員”、“護士”、“護理員”;2.合同期限填寫格式為：××××年××月××日至××××年××月××日。
附件5
老年人能力評估匯總表
填報單位（蓋章）：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????填報日期：
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序號 |
姓名 |
身份證號 |
戶籍地址 |
監(jiān)護人或代理人姓名 |
評估狀況 |
備注 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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□介護 |
□介助 |
□自理 |
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申請機構經(jīng)辦人簽名： 法定代表人（主要負責人）簽名： |
縣（市、區(qū)）民政局意見 |
負責人簽名：????????????????（單位蓋章） ??????????????????????????????? ????????????????????????日期： |
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附件6
?????????????????????????????????
廣東省社會福利服務中心
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Ability?assessment?for?older?adults
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2016-?0?9-?01實施
???
〈一〉老年人能力評估基本信息表
1、評估基本信息表??
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1評估編號 |
□□□□□□□□ |
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2評估基準日期 |
□□□□年?□□月?□□日 |
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3評估原因 |
1接受服務前初評???2接受服務后的常規(guī)評估???3狀況發(fā)生變化后的即時評估??? 4?因評估結果有疑問進行的復評????????????????????????????????????????□ |
??2、被評估者的基本信息表
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1姓名 |
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2性別 |
1男???2女??????????????????????????????????????????????????????????□ |
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3出生日期 |
□□□□年?□□月?□□日 |
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4身份證號 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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5社?？ㄌ?/span> |
□□□□□□□□□ |
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6民族 |
1漢族??2少數(shù)民族_____??????????????????????????????????????????????□ |
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7文化程度 |
1文盲??2小學???3初中??4高中/技校/中專??5大學?？萍耙陨??6不詳????□ |
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8宗教信仰 |
0無????1有_____????????????????????????????????????????????????????□ |
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9婚姻狀況 |
1未婚???2?已婚???3喪偶???4離婚???5未說明的婚姻狀況????????????????□ |
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10居住情況 |
1獨居???2與配偶/伴侶居住??3與子女居住??4與父母居住??5與兄弟姐妹居住????6與其他親屬居住???7與非親屬關系的人居住???8養(yǎng)老機構???????????????□ |
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11醫(yī)療費用支付方式 |
1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險???2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險????3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助???5商業(yè)醫(yī)療保險???6全公費???7全自費???8其他?????????????? □/□/□/□ |
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12經(jīng)濟來源 |
1退休金/養(yǎng)老金??2子女補貼??3親友資助??4其他補貼_____???□/□/□/□ |
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13疾病診??斷 |
13.1癡呆 |
0無???1輕度???2中度???3重度??????????????????????????????????????□ |
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13.2 精神疾病 |
0無???1精神分裂癥???2雙相情感障礙???3偏執(zhí)性精神障礙???4分裂情感性障礙 5癲癇所致精神障礙???6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙?????????????????????□ |
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13.3 慢性疾病 |
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14近?30天內意外事件 |
跌倒 |
0無????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□ |
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走失 |
0無????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□ |
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噎食 |
0無????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□ |
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自殺 |
0無????1發(fā)生過1次???2發(fā)生過2次???3發(fā)生過3次及以上?????????????□ |
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其他 |
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?3、信息提供者及聯(lián)系人信息表
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1信息提供者的姓名 |
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2信息提供者與老人的關系 |
1配偶??2子女??3其他親屬??4雇傭照顧者??5其他_____????????????????□ |
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3聯(lián)系人姓名 |
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4聯(lián)系人電話 |
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〈二〉老年人能力評估表
1、日常生活活動能力評估表
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1.1進食： 指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程 |
□分 |
10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物） |
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5分，?需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具） |
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|
0分，?需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管 |
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1.2洗澡 |
□分 |
5分，?準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程 |
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0分，?在洗澡過程中需他人幫助 |
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1.3修飾： 指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 |
□分 |
5分，?可自己獨立完成 |
|
0分，?需他人幫助 |
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1.4穿衣： 指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶 |
□分 |
10分，可獨立完成 |
|
5分，?需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈） |
||
|
0分，?需極大幫助或完全依賴他人 |
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1.5 大便控制 |
□分 |
10分，可控制大便 |
|
5分，?偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示 |
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0分，?完全失控 |
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1.6 小便控制 |
□分 |
10分，可控制小便 |
|
5分，?偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 |
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0分，?完全失控，或留置導尿管 |
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1.7如廁： 包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水 |
□分 |
10分，可獨立完成 |
|
5分，?需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） |
||
|
0分，?需極大幫助或完全依賴他人 |
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1.8 床椅轉移 |
□分 |
15分，可獨立完成 |
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10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） |
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5分，?需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） |
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0分，?完全依賴他人 |
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1.9 平地行走 |
□分 |
15分，可獨立在平地上行走45m |
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10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具） |
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|
5分，?需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動） |
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0分，?完全依賴他人 |
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1.10 上下樓梯 |
□分 |
10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階） |
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5分，?需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等） |
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0分，?需極大幫助或完全依賴他人 |
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日常生活 活動總分 |
□分 |
上述10個項目得分之和 |
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日常生活 活動分級 |
□級 |
0能力完好：總分100分 1輕度受損：總分61-99分 2中度受損：總分41-60分 3重度受損：總分≤40分 |
2.精神狀態(tài)評估表
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2.1 認知功能 |
測驗 |
“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗 |
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(1)畫鐘測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分” |
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(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？” 答：_______、________、________（不必按順序） |
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評分 □分 |
0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞 |
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1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞 |
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2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆 |
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2.2 攻擊行為 |
□分 |
0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫） |
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1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為 |
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2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為 |
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2.3 抑郁癥狀 |
□分 |
0分，無 |
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1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動 |
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2分，有自殺念頭或自殺行為 |
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精神狀態(tài)總分 |
□分 |
上述3個項目得分之和 |
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精神狀態(tài)分級 |
□級 |
0能力完好：總分為0分 1輕度受損：總分為1分 2中度受損：總分2-3分 3重度受損：總分4-6分 |
3.感知覺與溝通評估表
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3.1 意識水平 |
□分 |
0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺 |
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1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動患者的肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡 |
||
|
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài) |
||
|
3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估） |
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3.2視力： 若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估 |
□分 |
0分，能看清書報上的標準字體 |
|
1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體 |
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|
2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體 |
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|
3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀 |
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4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動 |
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3.3聽力： 若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估 |
□分 |
0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音 |
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1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清 |
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2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到 |
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3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見 |
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4分，完全聽不見 |
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3.4 溝通交流: 包括非語言溝通 |
□分 |
0分，無困難，能與他人正常溝通和交流 |
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1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助 |
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2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達 |
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|
3分，不能表達需要或理解他人的話 |
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感知覺與溝通總分 |
□分 |
上述4個項目總分之和 |
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感知覺與溝通評級 |
□級 |
0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1，溝通評為0 1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為1。 2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3，或溝通評為2； 或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下。 3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3；或昏睡/昏迷 |
4.社會參與評估表
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4.1 生活能力 |
□分 |
0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如做飯、洗衣）或當家管理事務 |
|
1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理 |
||
|
2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不好 |
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|
3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱 |
||
|
4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助 |
||
|
4.2 工作能力 |
□分 |
0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行 |
|
1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降 |
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|
2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘 |
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3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘 |
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|
4分，對以往的知識或技能全部磨滅 |
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|
4.3 時間/空間定向 |
□分 |
0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位 |
|
1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線 |
||
|
2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位 |
||
|
3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位 |
||
|
4分，無時間觀念；不能單獨外出 |
||
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4.4 人物定向 |
□分 |
0分，知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼 |
|
1分，只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人 |
||
|
2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分 |
||
|
3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人 |
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|
4分，只認識保護人，不辨熟人和生人 |
||
|
4.5 社會交往能力 |
□分 |
0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當 |
|
1分，能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語 |
||
|
2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙 |
||
|
3分，勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當 |
||
|
4分，難以與人接觸 |
||
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社會參與總分 |
□分 |
上述5個項目得分之和 |
|
社會參與分級 |
□級 |
0能力完好：總分0-2分 1輕度受損：總分3-7分 2中度受損：總分8-13分 3重度受損：總分14-20分 |
（三）老年人能力評估報告
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一級指標分級 |
1日常生活活動：□級 |
2精神狀態(tài)：□級 |
|
3感知覺與溝通：□級 |
4社會參與：□級 |
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老年人能力 初步等級 |
0能力完好???1輕度失能???2中度失能???3重度失能????????????????????□ |
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等級變更條款 |
1有認知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級； 2近30天內發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級； 3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能； 4?若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對最終等級的影響，等級不再提高。?????????????????????????????????????????????????□ |
|
|
老年人能力 最終等級 |
0能力完好???1輕度失能???2中度失能???3重度失能????????????????????□ |
|
|
護理建議 |
1.?輕度失能或能力完好：自理或輕度依賴需一般照顧護理????????????????□?? 2.?中度失能：半自理需介助護理??????????????????????????????????????□ 3.?重度失能：不能自理需介護護理或專護護理??????????????????????????□ |
|
|
評估員簽名????_______???_______?????????????????????日期_____年___月___日 |
||
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以上評估結果及護理建議清楚，同意入住。 信息提供者（法定監(jiān)護人）簽名________????????????????日期_____年___月___日 |
||
|
00001注：老年人能力初步等級劃分標準 0能力完好： 日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為0，社會參與分級為0或1。 1輕度失能： 日常生活活動分級為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1及以上，或社會參與的分級為2； 或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。 2中度失能： 日常生活活動分級為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項為3； 或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項的分級為1或2。 3重度失能： 日常生活活動的分級為3； 或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為2或以上； 或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為3。 |
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（資料性附錄）
老年人能力等級結果判定卡
|
能力等級 |
日常生活活動 |
精神認知 |
感知覺與溝通 |
社會適應 |
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|
0 |
1 |
2 |
3 |
0 |
1 |
2 |
3 |
0 |
1 |
2 |
3 |
||
|
0 能力完好 |
0 |
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 輕度失能 |
0 |
|
?? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
?? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 中度失能 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
?2* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 重度失能 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
?2* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：使用結果判定卡時，一般根據(jù)日常生活活動進行初步定位，鎖定目標區(qū)域，然后根據(jù)其他三項能力，在判定卡上同一顏色區(qū)域定位查找相應的能力等級。以下為幾種特殊情況： 1?當日常生活活動為0，精神狀態(tài)、感知覺與溝通有一項為1及以上，或社會參與為2，判定為輕度失能 2?當日常生活活動為1，后三項有一項為0或1，判定為輕度失能；后三項均為2或某一項為3，則判定為中度失能 3?當日常生活活動為2，后三項全部為2或某一項為3，判定為重度失能，否則為中度失能 |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
附件7?
服務質量測評表
填報單位（蓋章）：??????????????
|
月份 |
服務對象姓名 |
服務對象戶籍所在地 |
服務對象評估狀況 |
監(jiān)護人或代理人簽名 |
聯(lián)系電話 |
服務質量評價 |
建議或意見 |
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|
一月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
二月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
三月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
四月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
五月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
六月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
七月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
八月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
九月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
十月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
十一月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
|
十二月 |
|
|
○介護 |
○介助 |
○自理 |
|
|
○滿意 |
○基本滿意 |
○不滿意 |
|
備注：服務對象評估狀況和服務質量評價欄，只能單選。
