2021年7月4日14時(shí)38分許，位于清遠(yuǎn)英德市東華鎮(zhèn)清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園的廣東依柯化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“依柯公司”）發(fā)生反應(yīng)釜爆炸事故，造成1人死亡、4人受傷。
事故發(fā)生后，清遠(yuǎn)市委書記殷昭舉第一時(shí)間作出批示，要求全力搶救受傷人員，嚴(yán)防發(fā)生次生災(zāi)害，迅速查明事故原因，要舉一反三，進(jìn)一步開展全市?；返戎攸c(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查，排查整治各類安全生產(chǎn)隱患，切實(shí)保護(hù)人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。主持市政府工作的時(shí)任清遠(yuǎn)市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)雙德會(huì)，時(shí)任清遠(yuǎn)市委常委、英德市委書記吳耿淡等領(lǐng)導(dǎo)率有關(guān)部門迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮部署應(yīng)急救援、善后處置等工作。省應(yīng)急管理廳高度重視，廳黨委書記、廳長(zhǎng)王中丙率隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故調(diào)查工作，廳總工程師何勝莊第一時(shí)間帶領(lǐng)指導(dǎo)組趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和省安委辦提級(jí)調(diào)查要求，清遠(yuǎn)市人民政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理、工業(yè)和信息化、公安、生態(tài)環(huán)境、市場(chǎng)監(jiān)管、總工會(huì)、消防救援等部門和英德市政府派人組成的廣東依柯化工有限公司“7·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查；同時(shí)，調(diào)查組聘請(qǐng)化工等領(lǐng)域有關(guān)專家組成專家組參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范和整改措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣東依柯化工有限公司“7·4”一般生產(chǎn)安全事故是一起因企業(yè)違法違規(guī)、非法生產(chǎn)引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故單位基本情況
依柯公司位于英德市清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園精細(xì)化工基地?cái)U(kuò)充區(qū)。該公司成立于2020年7月8日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441881MA54YMG15N，注冊(cè)資本1000萬元人民幣，法定代表人為楊某紅，股東為廣東玖翼化工有限公司（該公司股東為楊某紅夫婦）、易某華、郁某里、劉某霖。經(jīng)營范圍：制造業(yè)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)；批發(fā)和零售業(yè)；貨物及技術(shù)進(jìn)出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）。其生產(chǎn)主要產(chǎn)品為年產(chǎn)300噸二氯生（HP100、Erosan）、300噸三氯生（DP300）、800噸尿囊素、20噸蘆薈大黃素。
依柯公司廠區(qū)東面為園區(qū)道路；西面為廣東杰銳新材料有限公司；南面為清遠(yuǎn)市科富表面技術(shù)有限公司；西北面為英德侗富貴科技材料有限公司；北面為英德市百沙新材料有限公司。依柯公司總用地面積為15204m2，建構(gòu)筑物總占地面積為5506.16m2，總建筑面積為10449m2，設(shè)置有甲類車間、丙類倉庫一、丙類倉庫二、公用工程房、甲類倉庫、埋地罐區(qū)、消防水池、事故水收集池、污水收集池、循環(huán)水池等生產(chǎn)裝置和設(shè)施。其建構(gòu)筑物均為原英德市高遠(yuǎn)通新材料科技公司（?；飞a(chǎn)企業(yè)，以下簡(jiǎn)稱“高遠(yuǎn)通公司”）所屬。
佛山市順德區(qū)創(chuàng)嵩物業(yè)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“創(chuàng)嵩公司”）通過司法拍賣取得破產(chǎn)的高遠(yuǎn)通公司廠房，并于2020年7月整體出租給依柯公司，依柯公司在高遠(yuǎn)通公司原有廠房設(shè)備的基礎(chǔ)上擬改建為涉“重氮化工藝”危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目。2020年7月，依柯化工公司向清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園管委會(huì)提出入園，并提交《廣東依柯化工有限公司年產(chǎn)300噸二氯生（HP100、Erosan）、300噸三氯生（DP300）、800噸尿囊素、20噸蘆薈大黃素建設(shè)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告》；清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園管委會(huì)于7月、9月兩次征求有關(guān)部門意見。英德市應(yīng)急管理局、清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局均作出“不同意引進(jìn)該項(xiàng)目”決定。隨后，依柯公司提出取消涉“重氮化工藝”，改為委外加工，繼續(xù)以一般化工項(xiàng)目申請(qǐng)。2021年6月28日，清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園管委會(huì)就依柯公司提出改變工藝去“重氮化”，征求英德市應(yīng)急管理局意見。
依柯公司取得的清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園管委會(huì)出具《廣東省企業(yè)投資項(xiàng)目備案證》核發(fā)于2020年10月20日，證號(hào)：2020-441800-26-03-093856，屬于英德市發(fā)展改革局委托事項(xiàng)。依柯公司委托廣東粵龍注冊(cè)安全工程師事務(wù)所有限公司于2020年12月25日編制了《廣東依柯化工有限公司年產(chǎn)300噸二氯生（HP100、Erosan）、300噸三氯生（DP300）、800噸尿囊素、20噸蘆薈大黃素項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)報(bào)告》，并通過專家評(píng)審；委托福建省石油化學(xué)工業(yè)設(shè)計(jì)院于2021年5月編制了《廣東依柯化工有限公司年產(chǎn)300噸二氯生（HP100、Erosan）、300噸三氯生（DP300）、800噸尿囊素、20噸蘆薈大黃素項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》，并通過專家評(píng)審。截至事發(fā)，該公司尚未制定試生產(chǎn)（運(yùn)行）方案并報(bào)備，未完善建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)。
（二）爆炸反應(yīng)釜基本情況
經(jīng)查，事故地點(diǎn)發(fā)生在依柯公司甲類車間3樓，具體設(shè)備為醚化釜（設(shè)備編號(hào)R0101）,規(guī)格型號(hào)2000L，材質(zhì)為不銹鋼，醚化釜設(shè)有1個(gè)熱電偶溫度計(jì)、1個(gè)彈簧管壓力表。
（三）涉事工藝情況
經(jīng)調(diào)閱資料、問詢技術(shù)人員，事故發(fā)生時(shí)，依柯公司正在進(jìn)行二氯生（HP100、Erosan）生產(chǎn)。
二氯生，也稱4,4'-二氯-2-羥基二苯醚,也稱5-氯-2-(4-氯苯氧基)苯酚，黃色至褐色微粘稠液體；比重為1.05-1.20；微溶于水，在稀堿中溶解度適中，在很多有機(jī)溶劑中都有較高的溶解度。二氯生是一種高效廣譜抗菌劑，對(duì)引起感染或病源性革蘭氏陽性菌及陰性菌、真菌、酵母菌及病毒具有廣泛的殺滅及抑制作用，以對(duì)抗致病性和產(chǎn)生異味的微生物。由于其對(duì)處理表面具有持久的抗菌作用，它有對(duì)織物、硬質(zhì)表面和清潔用具持久的新鮮和抗菌保護(hù)作用。
經(jīng)查閱依柯公司《安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》、《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》，該公司采用的工藝路線為：氫氧化鉀與對(duì)氯苯酚反應(yīng)成酚鉀鹽，再與2,5-二氯硝基苯醚化反應(yīng)得到醚化物，醚化物在催化劑作用下與水合肼還原反應(yīng)得到氨基物，氨基物委外加工成二氯水解物，二氯水解物預(yù)熱后，經(jīng)過萃取、提取、蒸餾、精制、烘干得到二氯生（HP100、Erosan）。
合成酚鉀鹽主反應(yīng)的產(chǎn)物為對(duì)氯苯酚鉀鹽，副反應(yīng)的產(chǎn)物為2,7-二氯二苯并-對(duì)-二惡英。
?。ㄋ模┦鹿蕚鋈藛T基本情況
本次事故共造成1人死亡、4人受傷，5名死傷者均為依柯公司員工，其中：
死者李某輝，男，漢族，身份證號(hào)碼：略，住址：略，事發(fā)后被緊急送往英德市第二人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
傷者張某麗、郎某軍、彭某蓮、藍(lán)某天，事發(fā)后均被緊急送往粵北人民醫(yī)院救治，目前已轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年6月，楊某紅、易某華、郁某里召開股東會(huì)議，一致決定于7月2日在依柯公司車間進(jìn)行反應(yīng)釜調(diào)試。劉某霖因故缺席會(huì)議，其父親列席了會(huì)議，會(huì)后將會(huì)議精神向劉某霖傳達(dá)。
7月1日，依柯公司進(jìn)行設(shè)備整理工作，7月2日和3日進(jìn)行了設(shè)備調(diào)試。
7月4日上午8時(shí)許，依柯公司總工程師易某華組織主操作員李某輝、操作員張某麗、操作員郎某軍、操作員彭某蓮、操作員李某娣、機(jī)修員藍(lán)某天等6名員工在甲類生產(chǎn)車間按計(jì)劃進(jìn)行投料試產(chǎn)二氯生。先將300公斤水抽入醚化釜（R0101）后，開啟攪拌，將350公斤氫氧化鉀通過醚化釜投料口投入到釜中，使氫氧化鉀溶解在水中；同時(shí)，將750公斤熔化狀態(tài)下的對(duì)氯苯酚通過真空系統(tǒng)打入滴加罐中。待氫氧化鉀溶解完成后，將對(duì)氯苯酚滴加入醚化釜中，持續(xù)攪拌生成對(duì)氯苯酚鉀鹽，滴加過程約2至3小時(shí)。滴加完成后，通過醚化釜夾套通入蒸汽，并加熱升溫至135～140℃，將含水的對(duì)氯苯酚鉀鹽抽真空蒸出水分達(dá)到脫水效果，時(shí)間約需3～4小時(shí)。脫水過程進(jìn)行到1個(gè)多小時(shí)后，至14：38左右，易江華巡檢時(shí)在三樓發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜溫度計(jì)顯示已達(dá)到170℃，超過了額定的溫度范圍，而且溫度不斷上升，立即通知張某麗下二樓關(guān)掉醚化釜夾套水蒸汽進(jìn)口閥門，并把冷卻水開關(guān)打開，隨后召喚同在三樓作業(yè)的李某娣一并撤離，在易江華撤離至樓梯間時(shí)即發(fā)生爆炸。事故發(fā)生時(shí)，其他4名員工在車間二樓進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作。爆炸共造成1人死亡、4人受傷。
爆炸后，涉事醚化釜直接解體，爆炸造成事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備損毀嚴(yán)重?，F(xiàn)場(chǎng)無煙火，經(jīng)生態(tài)環(huán)境部門檢測(cè)評(píng)估，空氣質(zhì)量和水質(zhì)均符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，事故未造成空氣污染和廢水外泄等環(huán)境危害。
（二）應(yīng)急救援和處置情況
7月4日16時(shí)50分，雙德會(huì)、吳耿淡等市領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)應(yīng)急、消防等相關(guān)單位第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急救援，疏散涉險(xiǎn)區(qū)域人員，對(duì)涉事廠區(qū)采取應(yīng)急管控措施。
18時(shí)55分，省應(yīng)急管理廳工作組抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，會(huì)上何勝莊總工程師傳達(dá)省應(yīng)急管理廳主要領(lǐng)導(dǎo)指示精神，要求切實(shí)做好以下工作：一是成立醫(yī)療專班，千方百計(jì)全力救治傷員；二是科學(xué)組織救援，清理現(xiàn)場(chǎng)物料，防止發(fā)生次生災(zāi)害；三是舉一反三，組織對(duì)類似企業(yè)進(jìn)行全面安全風(fēng)險(xiǎn)排查，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任；四是由清遠(yuǎn)市政府組織對(duì)事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查，查明原因，嚴(yán)肅處理；五是加強(qiáng)輿情管控和做好善后工作。會(huì)上，清遠(yuǎn)市政府分管領(lǐng)導(dǎo)和英德市黨政主要負(fù)責(zé)同志要求堅(jiān)決貫徹省應(yīng)急管理廳工作組指示要求，妥善做好事故善后、事故調(diào)查和舉一反三工作。此外，英德市公安機(jī)關(guān)迅速對(duì)該企業(yè)總經(jīng)理和主要管理、技術(shù)人員采取留置措施，并依法啟動(dòng)傳喚和控制該公司其他主要股東。
20時(shí)50分，省、市工作組前往東華鎮(zhèn)公安派出所，對(duì)依柯公司總經(jīng)理郁某里、總工程師易某華進(jìn)行調(diào)查詢問，詳細(xì)了解事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場(chǎng)殘存物料情況等。
21時(shí)30分，省、市工作組參加英德市人民政府市長(zhǎng)張楊彬主持召開的安全生產(chǎn)工作會(huì)議，研究部署事故處置措施，決定于7月5日召開英德全市化工生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)警示教育會(huì)議，啟動(dòng)英德市化工生產(chǎn)企業(yè)專項(xiàng)整治行動(dòng)。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估
依柯公司在發(fā)現(xiàn)事故后第一時(shí)間報(bào)警求援，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)評(píng)估，涉事企業(yè)應(yīng)急救援處置合理。
清遠(yuǎn)市、英德市黨委政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)省委省政府決策部署，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織應(yīng)急管理、公安、消防、生態(tài)環(huán)境等部門開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，信息報(bào)送渠道通暢，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故應(yīng)急處置中無次生災(zāi)害、無衍生事故、無疫情發(fā)生，未出現(xiàn)上訪等群體性事件。
?。ㄋ模┥坪筇幹们闆r
英德市在事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立警戒區(qū)域，將涉險(xiǎn)區(qū)域人員疏散完畢，對(duì)涉事廠區(qū)采取應(yīng)急管控措施，防止造成次生事故。對(duì)涉事企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)存的24項(xiàng)共計(jì)29480公斤物料，于7月6日22時(shí)許全部安全有序轉(zhuǎn)移至英德市創(chuàng)智新材料科技有限公司存放。7月5日上午，英德市公安機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)有關(guān)銀行對(duì)涉事企業(yè)的賬戶和相關(guān)人員資金賬戶進(jìn)行查核，凍結(jié)相關(guān)賬戶資金。
（五）后續(xù)工作開展情況
7月4日晚，英德市印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步開展化工和危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)排查整治工作方案》，部署對(duì)英德105家化工企業(yè)開展安全檢查，對(duì)涉及過氧化工藝生產(chǎn)、試生產(chǎn)和調(diào)試設(shè)備企業(yè)、前期查處發(fā)現(xiàn)存在重大隱患的企業(yè)全部暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)，并要求企業(yè)在7月6日前開展自查自糾，待主管部門逐一復(fù)核確認(rèn)安全后再復(fù)工。7月5日，英德市組織召開化工、危化品安全防范緊急工作會(huì)議，通報(bào)“7·4”事故基本情況，部署排查整治工作；印發(fā)《關(guān)于成立英德市進(jìn)一步開展化工和危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)排查整治工作檢查組的通知》，組織有關(guān)安委會(huì)成員單位及第三方專家成立6個(gè)專項(xiàng)檢查組，對(duì)105家化工企業(yè)進(jìn)行全覆蓋排查整治，堅(jiān)決防范遏制此類事故再次發(fā)生；7月7日，召開吸取“7·4”依柯化工爆炸事故教訓(xùn)開展化工專項(xiàng)治理暨專家指導(dǎo)檢查培訓(xùn)工作會(huì)議，通報(bào)“7·4”事故有關(guān)情況，部署開展化工專項(xiàng)治理暨專家指導(dǎo)檢查工作，對(duì)專項(xiàng)治理工作作出具體安排,確?；ｍ?xiàng)整治取得成效。
7月5日，清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局召開黨委會(huì)專題分析事故原因和暴露的問題，認(rèn)真研判本地區(qū)危化品領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)，深刻檢視存在問題，著力解決隱患排查流于形式的問題，繼續(xù)加大執(zhí)法監(jiān)管力度，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。7月6日，清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局印發(fā)《清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局關(guān)于開展化工危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)大排查大整治工作方案》，要求各縣（市、區(qū)）應(yīng)急管理局持續(xù)深化非法違法“小化工”專項(xiàng)整治，對(duì)可能涉及化工、醫(yī)藥制造項(xiàng)目的企業(yè)開展一次全面徹底的執(zhí)法檢查，重點(diǎn)排查冠名“生物”、“新材料”、“科技”等企業(yè)，特別關(guān)注未全面治理風(fēng)險(xiǎn)隱患、評(píng)估確認(rèn)安全生產(chǎn)條件擅自調(diào)試裝置設(shè)備的行為。7月7日，清遠(yuǎn)市開展化工生產(chǎn)企業(yè)整治提升考評(píng)階段督查工作，明確要進(jìn)一步加大化工生產(chǎn)企業(yè)整治提升力度，著力提升化工生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)水平。7月9日，決定通過聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)全市87家危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)、危險(xiǎn)化學(xué)品使用許可企業(yè)、構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營企業(yè)、試生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行全面細(xì)致的隱患排查治理。7月4日至今，全市應(yīng)急管理系統(tǒng)共檢查危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)583家次，發(fā)現(xiàn)一般隱患問題904項(xiàng)，已完成整改876項(xiàng)，經(jīng)濟(jì)行政罰款共28.15萬元。
7月6日，省應(yīng)急管理廳黨委書記、廳長(zhǎng)王中丙帶隊(duì)來到依柯公司實(shí)地指導(dǎo)事故調(diào)查處置工作，并部署對(duì)清遠(yuǎn)市開展為期15天的安全生產(chǎn)專家指導(dǎo)服務(wù)。7月12日，省應(yīng)急管理廳組織12名化工和危險(xiǎn)化學(xué)品、鋼鐵冶金等領(lǐng)域?qū)＜遥礁扒暹h(yuǎn)市開展指導(dǎo)服務(wù)。
（六）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
經(jīng)計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。
三、現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析情況
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
爆炸后，甲類廠房二樓、三樓部分墻體坍塌，二樓樓板被擊穿；與甲類廠房臨近的丙類倉庫的玻璃窗完全破裂（部分窗框脫落），公用工程房玻璃窗破裂。醚化釜（R0101）下半部分沿夾套下的封頭焊縫處（厚度約6—8mm，不銹鋼）破裂，撕斷相連的管道后撞擊到二樓樓面，下封頭比較完整。醚化釜的上半部分撕斷相連的管道后，飛出廠房的窗洞，落到車間外?，F(xiàn)場(chǎng)其它生產(chǎn)設(shè)備主體基本未受到破壞。
（二）技術(shù)分析
事故調(diào)查組委托中科檢測(cè)技術(shù)服務(wù)（廣州）股份有限公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了取樣分析，其中采樣點(diǎn)在反應(yīng)釜冷凝器后的視鏡的樣品中對(duì)氯苯酚及其鉀鹽含量較低，氯化鉀含量高，說明事故發(fā)生時(shí)反應(yīng)物發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)。同時(shí)，從事故現(xiàn)場(chǎng)甲類車間外的2棵葉子發(fā)黃的樹可以看出，爆炸后的產(chǎn)物中有氯氣（或氯化氫氣體）。專家組結(jié)合樣品等分析結(jié)果及事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況判定本次事故為化學(xué)爆炸。
經(jīng)查閱相關(guān)資料，依柯公司生產(chǎn)對(duì)氯苯酚鉀鹽的同時(shí)還伴隨生成“2,7-二氯二苯并-對(duì)-二惡英”的副反應(yīng)，且對(duì)氯苯酚鉀鹽具有“在加熱或遇火時(shí)可能發(fā)生爆炸性聚合”特性。副反應(yīng)是放熱反應(yīng)，結(jié)合意大利塞維索化工廠爆炸事故案例，依柯公司爆炸前的反應(yīng)溫度在180℃左右，生成“2,7-二氯二苯并-對(duì)-二惡英”的反應(yīng)速度比上述案例快，導(dǎo)致對(duì)氯苯酚鉀鹽爆聚，放出大量熱，反應(yīng)溫度急劇上升，因此反應(yīng)釜溫度失控，出現(xiàn)“飛溫”現(xiàn)象。
經(jīng)分析，依柯公司操作人員在對(duì)氯苯酚與氫氧化鉀溶液反應(yīng)生產(chǎn)對(duì)氯苯酚鉀鹽的反應(yīng)完成后存在以下一系列的操作失誤：一是沒有按照工藝規(guī)程的要求將反應(yīng)溫度控制在135～140℃；二是現(xiàn)場(chǎng)無溫度報(bào)警及聯(lián)鎖裝置（1.溫度報(bào)警；2.溫度聯(lián)鎖蒸汽進(jìn)氣閥切斷，冷卻水全開；3.向醚化釜加水；4.聯(lián)鎖卸料閥或設(shè)置爆破片、安全閥）；三是現(xiàn)場(chǎng)操作人員沒有及時(shí)報(bào)告及處置（工藝規(guī)程要求是“第一次脫水時(shí)，不能脫干，約80%，否則補(bǔ)水”），造成溫度較長(zhǎng)時(shí)間偏離工藝指標(biāo)，達(dá)到170℃～180℃；四是緊急處置失效后未能及時(shí)通知所有人員撤離。
綜合事故過程、現(xiàn)場(chǎng)勘察、樣品檢測(cè)檢驗(yàn)與分析、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，專家組認(rèn)為導(dǎo)致本起事故的技術(shù)原因?yàn)椋阂揽鹿旧a(chǎn)對(duì)氯苯酚鉀鹽的同時(shí)還伴隨生成“2,7-二氯二苯并-對(duì)-二惡英”的副反應(yīng)，依柯公司操作人員在對(duì)氯苯酚鉀鹽的反應(yīng)完成后的操作失誤導(dǎo)致醚化釜內(nèi)生成“2,7-二氯二苯并-對(duì)-二惡英”的反應(yīng)速度加快（放熱），導(dǎo)致對(duì)氯苯酚鉀鹽爆聚，放出大量熱，反應(yīng)溫度急劇上升，反應(yīng)釜內(nèi)物料瞬間蒸發(fā)超壓爆炸，醚化釜解體。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，依柯公司生產(chǎn)對(duì)氯苯酚鉀鹽的同時(shí)還伴隨生成“2,7-二氯二苯并-對(duì)-二惡英”的副反應(yīng)，依柯公司操作人員在對(duì)氯苯酚鉀鹽的反應(yīng)完成后的操作失誤（涉事現(xiàn)場(chǎng)操作人員沒有按照工藝規(guī)程的要求進(jìn)行操作，發(fā)現(xiàn)異常情況沒有及時(shí)報(bào)告及處置，緊急處置失效后未能及時(shí)通知所有人員撤離）導(dǎo)致醚化釜內(nèi)生成“2,7-二氯二苯并-對(duì)-二惡英”的反應(yīng)速度加快（放熱），導(dǎo)致對(duì)氯苯酚鉀鹽爆聚，放出大量熱，反應(yīng)溫度急劇上升，反應(yīng)釜內(nèi)物料瞬間蒸發(fā)超壓爆炸，醚化釜解體。
（二）間接原因
一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。依柯公司盲目追求利益，罔顧安全，無知無畏，在未制定試生產(chǎn)方案、未履行竣工驗(yàn)收手續(xù)的情況下違法違規(guī)從事化工生產(chǎn)活動(dòng)。
二是工藝安全管理水平低，未按要求設(shè)置自動(dòng)化控制措施。據(jù)調(diào)查，該企業(yè)生產(chǎn)車間未設(shè)置工藝控制系統(tǒng)，溫度、壓力檢測(cè)設(shè)備均為無信息遠(yuǎn)傳功能的現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備儀器，無相應(yīng)的超壓、超溫自動(dòng)連鎖控制措施，在失控狀態(tài)下應(yīng)急措施均要人工現(xiàn)場(chǎng)控制開啟。依柯公司在裝置未設(shè)置自動(dòng)化控制系統(tǒng)的情況下，違規(guī)調(diào)試設(shè)備。
三是工藝風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。依柯公司對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)未分析研判，對(duì)項(xiàng)目涉及工藝未深入研究，對(duì)企業(yè)并購轉(zhuǎn)產(chǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)分析未到位。
四是安全教育培訓(xùn)不到位。依柯公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不夠到位，員工對(duì)工藝流程及異常情況員工安全意識(shí)和事故防范和應(yīng)急能力不夠。
?。ㄈ┍┞秵栴}
英德市化工企業(yè)大多為承接發(fā)達(dá)地區(qū)淘汰轉(zhuǎn)移企業(yè)，在項(xiàng)目轉(zhuǎn)移落地過程中安全生產(chǎn)水平?jīng)]有提升，其中有的企業(yè)“小、散、差”問題突出，企業(yè)本質(zhì)安全條件較差、管理水平較低、安全風(fēng)險(xiǎn)較高。如郁某里曾任江蘇依柯化工有限公司總經(jīng)理、易某華曾任總工程師，因江蘇依柯化工有限公司退出化工生產(chǎn)，郁某里、易某華與楊某紅、劉某霖等人合作注冊(cè)成立廣東依柯化工有限公司，到英德市繼續(xù)從事化工生產(chǎn)。廣東依柯化工有限公司從業(yè)人員僅有20余人，企業(yè)規(guī)模小，管理水平、工藝安全沒有根本性提升。
清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園管委會(huì)及其有關(guān)部門項(xiàng)目引進(jìn)考慮不周。在項(xiàng)目引進(jìn)時(shí)雖有征求有關(guān)部門意見，但對(duì)應(yīng)急管理等部門提出的不同意見考慮不周，憑其工商營業(yè)執(zhí)照為一般化工企業(yè)，為該項(xiàng)目辦理了《廣東省企業(yè)投資項(xiàng)目備案證》，引進(jìn)該項(xiàng)目。
?。ㄋ模┦鹿市再|(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，廣東依柯化工有限公司“7·4”一般生產(chǎn)安全事故是一起因企業(yè)違法違規(guī)、非法生產(chǎn)引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
?。ㄒ唬┟庥谧肪控?zé)任人員
李某輝，依柯公司普工。作為主操作員，操作失誤，沒有按照工藝規(guī)程的要求將反應(yīng)溫度控制在135～140℃，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
?。ǘ┕矙C(jī)關(guān)已采取措施人員
楊某紅，依柯公司股東、法人代表，負(fù)責(zé)項(xiàng)目推進(jìn)。安全責(zé)任懸空，不參與公司安全管理，與其他股東合議在未取得相關(guān)許可手續(xù)的情況下違法違規(guī)從事化工生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，事故發(fā)生后已被英德市公安機(jī)關(guān)實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
郁某里，依柯公司股東、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常管理。作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，員工安全培訓(xùn)教育不到位，與其他股東合議在未取得相關(guān)許可手續(xù)的情況下違法違規(guī)從事化工生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，事故發(fā)生后已被英德市公安機(jī)關(guān)實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
易某華，依柯公司股東、總工程師，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全等事項(xiàng)。履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不力，員工安全培訓(xùn)教育不到位，與其他股東合議在未取得相關(guān)許可手續(xù)的情況下違法違規(guī)從事化工生產(chǎn)活動(dòng)，帶領(lǐng)員工試生產(chǎn)時(shí)因操作失誤導(dǎo)致發(fā)生爆炸，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，事故發(fā)生后已被英德市公安機(jī)關(guān)實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
劉某霖，依柯公司股東，負(fù)責(zé)公司后勤工作。作為股東，默許企業(yè)在未取得相關(guān)許可手續(xù)的情況下違法違規(guī)從事化工生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，事故發(fā)生后已被英德市公安機(jī)關(guān)實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
除以上人員外，對(duì)于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，建議由英德市司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。
?。ㄈ┙o予行政處罰的單位和個(gè)人
依柯公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，在未取得相關(guān)許可手續(xù)的情況下違法違規(guī)從事化工生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由英德市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定對(duì)依柯公司及其主要負(fù)責(zé)人郁千里進(jìn)行行政處罰。
（四）對(duì)監(jiān)管部門及個(gè)人的問責(zé)建議
對(duì)依柯公司項(xiàng)目引進(jìn)考慮不周，清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園管委會(huì)及其有關(guān)部門、有關(guān)人員對(duì)事故發(fā)生是否負(fù)有管理責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局提請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定并處理。
六、事故防范和整改措施建議
（一）提高政治站位。英德市要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹省委省政府、市委市政府關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的部署要求，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向和結(jié)果導(dǎo)向，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全兩件大事，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品和化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作，有力防范化解系統(tǒng)性安全風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（二）加強(qiáng)執(zhí)法檢查。英德市要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)全市所有可能涉及化工、醫(yī)藥制造項(xiàng)目的企業(yè)開展一次執(zhí)法檢查，重點(diǎn)排查冠名“生物”、“新材料”、“科技”等企業(yè)，核查其經(jīng)營范圍是否含化工生產(chǎn)，是否含重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝、實(shí)際生產(chǎn)工藝是否與備案一致，是否違規(guī)建設(shè)化工裝置等，特別關(guān)注未全面治理風(fēng)險(xiǎn)隱患、評(píng)估確認(rèn)安全生產(chǎn)條件擅自調(diào)試裝置設(shè)備的行為。嚴(yán)厲查處未批先建、違規(guī)批建、隱瞞工藝危險(xiǎn)因素和以貼牌生產(chǎn)為名實(shí)質(zhì)出租出借、轉(zhuǎn)讓安全生產(chǎn)許可證的“廠中廠”等非法違法行為。對(duì)違法違規(guī)的企業(yè)，依法責(zé)令停產(chǎn)整頓，消除風(fēng)險(xiǎn)隱患；情節(jié)嚴(yán)重的或構(gòu)成重大安全隱患的，依法查處、關(guān)閉取締，涉嫌犯罪的，落實(shí)“兩法銜接”要求，堅(jiān)決移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
（三）加強(qiáng)化工行業(yè)監(jiān)管。英德市要進(jìn)一步抓好化工生產(chǎn)企業(yè)整治提升工作，持續(xù)深化非法違法“小化工”專項(xiàng)整治，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，切實(shí)強(qiáng)化源頭治理。健全完善化工項(xiàng)目準(zhǔn)入和退出機(jī)制，建立完善并嚴(yán)格執(zhí)行化工項(xiàng)目發(fā)改、工信、生態(tài)環(huán)境、應(yīng)急管理等部門聯(lián)合審批制度，嚴(yán)禁已淘汰落后工藝、產(chǎn)能異地落戶、辦廠進(jìn)園、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。強(qiáng)化化工項(xiàng)目“三同時(shí)”安全管理，嚴(yán)格實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”安全審查；全面摸清本地區(qū)新建、改建、擴(kuò)建化工項(xiàng)目底數(shù)和目前的安全風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，嚴(yán)格把住化工項(xiàng)目“三同時(shí)”審核關(guān)，嚴(yán)防安全風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)裝備水平低、安全管理能力差的化工項(xiàng)目隨意建設(shè)，嚴(yán)防立項(xiàng)與實(shí)際生產(chǎn)不一致的情形；凡沒有按規(guī)定完成“三同時(shí)”手續(xù)的化工項(xiàng)目，一律不得建設(shè)或投入使用。
（四）提升園區(qū)安全管理水平。英德市要樹牢安全發(fā)展思想，嚴(yán)管嚴(yán)控高?；ろ?xiàng)目入園。選優(yōu)配強(qiáng)園區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)班子，優(yōu)化園區(qū)管理機(jī)構(gòu)，整合加強(qiáng)監(jiān)管力量，全面理順化工園區(qū)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)職責(zé)，配強(qiáng)適應(yīng)化工園區(qū)安全管理需求的專業(yè)安全監(jiān)管隊(duì)伍。全面提升化工園區(qū)封閉化管理水平，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用物理隔離、電子圍欄和視頻監(jiān)控、入園車輛（人員）預(yù)約系統(tǒng)等手段，實(shí)現(xiàn)化工園區(qū)整體封閉或分區(qū)域封閉管理，管住進(jìn)園人、車、物風(fēng)險(xiǎn)。全面加強(qiáng)工園區(qū)信息化建設(shè)，安排專門場(chǎng)地、指定專門人員專責(zé)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和處置干預(yù)等工作，加快建設(shè)應(yīng)用園區(qū)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)視頻存儲(chǔ)和智能分析功能。
