??? 近年來，我市率先構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)新模式，取得了明顯的成效，受到省政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及省有關(guān)部門的肯定，吸引兄弟省市醫(yī)改部門來我市交流學(xué)習(xí)?；仡欉^去，我市在全民醫(yī)保體系建設(shè)上，我市的主要做法如下：
??? 一、大膽探索，創(chuàng)新制度
??? （一）建立政府主導(dǎo)商業(yè)承辦的醫(yī)保模式。為有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問題，根據(jù)中央、省有關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的指導(dǎo)意見及實(shí)施方案，我市在《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的基礎(chǔ)上，再制定了出臺(tái)《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（清府辦〔2012〕141號(hào)），通過引入商業(yè)保險(xiǎn)公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路子，通過引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行大病保障，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額以上部分再提高保障制度，對個(gè)人自付部分進(jìn)行二次報(bào)銷，報(bào)銷比例逐年提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)院住院比例從2012年90%、65%、45%，2013年分別為提高到90%、70%、50%；對支付參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)），核定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次報(bào)銷，二次報(bào)銷比例高達(dá)70%，并根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的利潤情況和醫(yī)保結(jié)余基金劃轉(zhuǎn)情況，逐步提高報(bào)銷比例。??
??? （二）建立商保準(zhǔn)入和退出機(jī)制。清遠(yuǎn)市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的一個(gè)模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。為確保補(bǔ)充醫(yī)療基金安全、有效及確保基金可持續(xù)運(yùn)行，我市制定出臺(tái)了《清遠(yuǎn)市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入和退出實(shí)施辦法》，承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要符合準(zhǔn)入條件，符合投標(biāo)規(guī)定，遵守協(xié)議管理規(guī)定，違反規(guī)定之一將退出承辦資格，以上措施有效確保補(bǔ)充醫(yī)療基金落實(shí)到實(shí)處。
??? 一是低征收，高保障，廣覆蓋。2013年起，各級(jí)政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年242元（包括上級(jí)補(bǔ)助186元、市財(cái)政補(bǔ)助18元、縣財(cái)政補(bǔ)助38元），個(gè)人每人每年僅繳納50元即可享受門診報(bào)銷、住院報(bào)銷、特大病種報(bào)銷（自付部分二次報(bào)銷）等待遇，報(bào)銷比例高達(dá)90%，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額達(dá)到16萬元，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)53.2439萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)349.0694萬人，參保率達(dá)96%以上，基本實(shí)行全員參保。
??? 二是雙重管理，提高效率。為提高工作效率，減少管理環(huán)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)公司派出專門人員進(jìn)駐我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門，由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一調(diào)配工作，實(shí)行雙重管理，共同辦公、共同審核的模式，做到互相控制、透明管理，同時(shí)又同步審核，快速結(jié)算，及時(shí)同步支付各項(xiàng)醫(yī)保待遇。
??? 三是聯(lián)手監(jiān)督，控制風(fēng)險(xiǎn)。引入商業(yè)保險(xiǎn)公司合作后，對商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的運(yùn)營方式，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)，積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，形成齊抓共管的監(jiān)管局面。
??? 四是合作共贏，減少成本。商業(yè)保險(xiǎn)公司出資聘請了40多名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員派駐到基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查部門統(tǒng)一組織，采取定點(diǎn)駐院監(jiān)督、流動(dòng)監(jiān)督、輿論監(jiān)督與重點(diǎn)監(jiān)督相結(jié)合的模式，定期不定期地對醫(yī)、管、患三方的醫(yī)保行為進(jìn)行檢查，從而有效減少大處方、大檢查的現(xiàn)象發(fā)生，使患者的診療費(fèi)用得到有效的控制，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、超支不補(bǔ)、盈利調(diào)控的模式，利用杠桿管理方式調(diào)整控制商業(yè)保險(xiǎn)的利潤，最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。
??? 一、大膽探索，創(chuàng)新制度
??? （一）建立政府主導(dǎo)商業(yè)承辦的醫(yī)保模式。為有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問題，根據(jù)中央、省有關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的指導(dǎo)意見及實(shí)施方案，我市在《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的基礎(chǔ)上，再制定了出臺(tái)《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（清府辦〔2012〕141號(hào)），通過引入商業(yè)保險(xiǎn)公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路子，通過引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行大病保障，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額以上部分再提高保障制度，對個(gè)人自付部分進(jìn)行二次報(bào)銷，報(bào)銷比例逐年提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)院住院比例從2012年90%、65%、45%，2013年分別為提高到90%、70%、50%；對支付參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)），核定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次報(bào)銷，二次報(bào)銷比例高達(dá)70%，并根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的利潤情況和醫(yī)保結(jié)余基金劃轉(zhuǎn)情況，逐步提高報(bào)銷比例。??
??? （二）建立商保準(zhǔn)入和退出機(jī)制。清遠(yuǎn)市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的一個(gè)模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。為確保補(bǔ)充醫(yī)療基金安全、有效及確保基金可持續(xù)運(yùn)行，我市制定出臺(tái)了《清遠(yuǎn)市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入和退出實(shí)施辦法》，承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要符合準(zhǔn)入條件，符合投標(biāo)規(guī)定，遵守協(xié)議管理規(guī)定，違反規(guī)定之一將退出承辦資格，以上措施有效確保補(bǔ)充醫(yī)療基金落實(shí)到實(shí)處。
??? 一是低征收，高保障，廣覆蓋。2013年起，各級(jí)政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年242元（包括上級(jí)補(bǔ)助186元、市財(cái)政補(bǔ)助18元、縣財(cái)政補(bǔ)助38元），個(gè)人每人每年僅繳納50元即可享受門診報(bào)銷、住院報(bào)銷、特大病種報(bào)銷（自付部分二次報(bào)銷）等待遇，報(bào)銷比例高達(dá)90%，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額達(dá)到16萬元，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)53.2439萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)349.0694萬人，參保率達(dá)96%以上，基本實(shí)行全員參保。
??? 二是雙重管理，提高效率。為提高工作效率，減少管理環(huán)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)公司派出專門人員進(jìn)駐我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門，由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一調(diào)配工作，實(shí)行雙重管理，共同辦公、共同審核的模式，做到互相控制、透明管理，同時(shí)又同步審核，快速結(jié)算，及時(shí)同步支付各項(xiàng)醫(yī)保待遇。
??? 三是聯(lián)手監(jiān)督，控制風(fēng)險(xiǎn)。引入商業(yè)保險(xiǎn)公司合作后，對商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的運(yùn)營方式，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)，積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，形成齊抓共管的監(jiān)管局面。
??? 四是合作共贏，減少成本。商業(yè)保險(xiǎn)公司出資聘請了40多名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員派駐到基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查部門統(tǒng)一組織，采取定點(diǎn)駐院監(jiān)督、流動(dòng)監(jiān)督、輿論監(jiān)督與重點(diǎn)監(jiān)督相結(jié)合的模式，定期不定期地對醫(yī)、管、患三方的醫(yī)保行為進(jìn)行檢查，從而有效減少大處方、大檢查的現(xiàn)象發(fā)生，使患者的診療費(fèi)用得到有效的控制，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、超支不補(bǔ)、盈利調(diào)控的模式，利用杠桿管理方式調(diào)整控制商業(yè)保險(xiǎn)的利潤，最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。
