清遠市工商局政府信息公開申請表

申請人信息

公民

姓??? 名

?

工作單位

?

證件名稱

?

證件號碼

?

通信地址

?

聯(lián)系電話

?

郵政編碼

?

傳??? 真

?

電子郵箱

?

法人或者其他組織

名??? 稱

?

組織機構(gòu)

代碼

?

營業(yè)執(zhí)照號

?

法人代表

?

聯(lián)系人

?

聯(lián)系電話

?

聯(lián)系傳真

?

聯(lián)系郵箱

?

所需信息情況

所需信息內(nèi)容描述

?

?

所需信息用途

?

?

?

與第三方關(guān)系證明

（所申請信息涉及第三方的須填寫）

?

回復(fù)方式要求（請在方格內(nèi)打√）

是否申請減免費用:

□ 申請（須提供相關(guān)證明）

□ 不

(僅限公民申請)

信息的指定提供方式:

□ 紙質(zhì)

□ 電子郵件

□ 其他

?? ?????????????

獲取信息方式:

□ 郵寄

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領(lǐng)取

□ 當場閱讀、抄錄

申請人簽名

或者蓋章

?

申請時間

?

????? 年? 月? 日

承諾

本人承諾所獲取的信息只用于自身的特殊需要，不作任何商業(yè)用途或通過新聞媒體等途徑向社會發(fā)布。

???? 承諾人（單位）簽名：