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清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章   總 則

第一條 為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定，在清遠(yuǎn)市原有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平和統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

第三條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，須同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。

                                                                                      第二章  參保對(duì)象

第五條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職、退休人員和靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱參保人)。

     第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成

第六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成：

（一）用人單位和參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收益；

（三）其他收入。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人共同繳納。用人單位和參保人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

繳費(fèi)基數(shù)：在職人員以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；個(gè)人月工資總額低于本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的，以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；個(gè)人月工資總額高于本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資300%的，以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職人員繳費(fèi)基數(shù)之和。

繳費(fèi)比例：用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職人員個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條  新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)按規(guī)定到所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第九條  領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇的參保人以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)，由失業(yè)保險(xiǎn)基金按8.5%繳納，個(gè)人不繳費(fèi)，期間的繳費(fèi)視作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

第十條  職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

靈活就業(yè)人員單位和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。

第十一條  符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員，個(gè)人和單位不需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中撥轉(zhuǎn)到當(dāng)期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第十二條  用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)稅部門的規(guī)定稅前列支。

第十三條  用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時(shí)劃入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十四條  依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。

第十五條  參保人員2018年12月31日前（含31日）達(dá)到法定退休年齡時(shí)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限(以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限)須連續(xù)繳費(fèi)滿10年或累計(jì)繳費(fèi)滿15年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2019年1月1日（含1日）后退休的參保人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須累計(jì)滿15年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)年限不符合以上規(guī)定的，所缺繳費(fèi)年限按退休時(shí)上年度全市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)足。補(bǔ)繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的用人單位，其單位職工達(dá)到退休年齡辦理退休時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)年限不滿前款規(guī)定的年限的，應(yīng)當(dāng)由參保人退休時(shí)所在的單位按參保人員在本單位實(shí)際工作年限為其補(bǔ)繳，若仍不足的，不足部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)域內(nèi)用人單位的職工，由調(diào)入的用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十七條  因關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷、解散、轉(zhuǎn)制的國(guó)有、縣以上集體企業(yè)單位職工，工齡30年以上（含30年）或距法定退休年齡5年內(nèi)的職工，必須以全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為基數(shù)，單位按6.5%、個(gè)人按2%的比例一次性補(bǔ)足退休前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后，醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不滿前款規(guī)定的年限的，由單位按全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)足。單位補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人賬戶。

本條所述人員在繳費(fèi)到賬的次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條  用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。

第十九條  達(dá)到法定退休年齡的，未在清遠(yuǎn)統(tǒng)籌區(qū)參加過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的，不允許參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家、省藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。

第二十一條  參保人患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診緊急搶救死亡、急診24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院和特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人共同負(fù)擔(dān)。

第二十二條  城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）參保人按規(guī)定繳費(fèi)到賬的次月起和職工退休時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)：

（三）城鎮(zhèn)職工住院（含門診特定病種）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際支付5.5萬元以內(nèi)的，支付比例如下：

辦理異地定居的退休人員，在定居地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按清遠(yuǎn)本地的標(biāo)準(zhǔn)享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度實(shí)際最高支付限額60萬元（含城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。靈活就業(yè)人員連續(xù)參保不足半年的，期間實(shí)際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的0.5倍；連續(xù)參保滿半年不足一年的，期間實(shí)際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的1倍；連續(xù)參保滿一年的享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度實(shí)際最高支付限額。

第二十三條  門診特定病種范圍及待遇

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特定病種范圍及年實(shí)際支付限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

符合享受惡性腫瘤門診特定病種的參保人在門診放、化療須憑發(fā)票及處方或費(fèi)用清單返回參保所屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

參保人如同時(shí)符合兩個(gè)以上門診特定病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不能同時(shí)享受兩個(gè)或以上病種的限額。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種認(rèn)定條件、細(xì)化指標(biāo)按照相關(guān)配套文件執(zhí)行。

門診特定病種限額不跨年度累計(jì)。

第二十四條  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥

個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)按比例劃撥部分組成。個(gè)人繳費(fèi)部分全額劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分劃撥基數(shù)和比例如下：

按相關(guān)政策規(guī)定，由各級(jí)政府為其繳納一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，不建立個(gè)人賬戶。

第二十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，因就業(yè)等原因中途參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的，期間相應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

暫停參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，當(dāng)年度已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，可恢復(fù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，在暫停參保的次月，可按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，繳費(fèi)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用方可依照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只能享受政府部門統(tǒng)籌的其中一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得重復(fù)享受；參保人因參保險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換，當(dāng)年度內(nèi)享受的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷額累計(jì)計(jì)算，不超過其當(dāng)前參保險(xiǎn)種的最高支付上限額。

第二十六條  農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人法定退休年齡前轉(zhuǎn)參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，或達(dá)到法定退休年齡時(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)不足前款規(guī)定年限的，其農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間每滿六個(gè)月折算為一個(gè)月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

第二十七條  我市城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)的參保人，其新生兒出生一年內(nèi)到社保部門登記參保，無需繳費(fèi)，可從出生之日起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇；出生一年后必須按規(guī)定參保繳費(fèi)，并從繳費(fèi)到帳的次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）國(guó)家、省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍以外的費(fèi)用。

（二）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用（急診除外）。

（三）因打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等發(fā)生的費(fèi)用。

（四）因交通事故、醫(yī)療事故等其他存在第三方賠付責(zé)任應(yīng)予以支付的費(fèi)用。

（五）出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（七）按有關(guān)規(guī)定其他不予支付的情形。

 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第二十九條  參保人跨年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以出院當(dāng)年度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第三十條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。市中心區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查確定。各縣（市）城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店由各縣（市）人力資源和社會(huì)保障局委托社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查確定。

第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制下的平均定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式的結(jié)算辦法,條件成熟時(shí)可試行病種分值的結(jié)算辦法。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議書，明確雙方的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。若要提供超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，要向病人說明并征得病人或其家屬簽字同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度自費(fèi)部分不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的10%。

第三十三條  參保人在清遠(yuǎn)市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡或本人身份證及其他有效證件；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人身份信息；參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定在醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。

第三十四條  參保人到市外就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定

參保人轉(zhuǎn)市外住院的，由當(dāng)?shù)囟?jí)或二級(jí)以上醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，并到參保地社會(huì)保險(xiǎn)部門辦理備案手續(xù)。參保人在市內(nèi)醫(yī)院住院后轉(zhuǎn)異地住院的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；在市內(nèi)二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院診斷后未辦理住院直接轉(zhuǎn)異地住院的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用須計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人個(gè)人要求到市外住院的，須到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地住院申請(qǐng)手續(xù)。

參保人異地住院必須在辦理入院后兩個(gè)工作日內(nèi)將所住醫(yī)院、科室、床號(hào)、疾病名稱電話告知參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

參保人出院后憑醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）、費(fèi)用累計(jì)清單、出院小結(jié)、身份證復(fù)印件、社會(huì)保障卡到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第三十五條  參保人住院期間必須隨身攜帶社會(huì)保障卡或本人身份證，以便隨時(shí)接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的核查。

第三十六條  屬零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在出院后一年內(nèi)向參保所屬地社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)并按出院當(dāng)年待遇標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，逾期不予受理。

第三十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。

第三十八條  社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局按當(dāng)年各縣（市、區(qū)）征收醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額的2%建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，單獨(dú)建賬管理，并可跨年度累積使用。在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支不平衡時(shí)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金進(jìn)行調(diào)劑。

第七章  各部門職責(zé)

第三十九條  各級(jí)人民政府對(duì)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)總責(zé)，協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

第四十條  清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，承擔(dān)以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)本市貫徹落實(shí)國(guó)家、省的醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；

（二）制定和調(diào)整本市醫(yī)療保險(xiǎn)的政策及相關(guān)的管理辦法；

（三）審核市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)決算方案；

（四）監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況；

（五）監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、協(xié)議的執(zhí)行情況；

（六）依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的違法、違規(guī)行為進(jìn)行處罰；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的解釋工作。

第四十一條 社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施，并承擔(dān)以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支及管理；

（二）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算方案；

（三）審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

（四）建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和協(xié)議管理機(jī)制，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

（五）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、協(xié)議等情況進(jìn)行考核，定期向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的總體情況；

（六）每季度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支及運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；

（七）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的查詢服務(wù)；

（八）國(guó)家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第四十二條  財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦及征收機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

第四十三條  地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

第四十四條  審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收、支、結(jié)余情況和社會(huì)保障基金財(cái)政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)。

第四十五條  發(fā)展和改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。  

第四十六條  衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理、衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第四十七條  民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。

第四十八條  食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)對(duì)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督管理。

第四十九條  物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格和監(jiān)督管理工作。

第八章  法律責(zé)任

第五十條  用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記的，由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十一條  用人單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照該單位上月繳費(fèi)額的百分之一百一十確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。未按時(shí)足額繳費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足，并從欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由人力資源和社會(huì)保障部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請(qǐng)縣級(jí)以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。

用人單位未足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且未提供擔(dān)保的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的財(cái)產(chǎn)，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第五十二條 職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

第五十三條  單位或個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第五十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店違反有關(guān)規(guī)定以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為目的，由社會(huì)保障部門向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用并給予警告，同時(shí)處以騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，暫停六個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第五十五條 各有關(guān)職能部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法依規(guī)追究其行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第九章  附 則

第五十六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和相關(guān)待遇水平可視其運(yùn)行情況由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門作適時(shí)調(diào)整。

第五十七條  原我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其他相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施辦法相抵觸的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。

第五十八條  本實(shí)施辦法于2014年1月1日開始實(shí)施。

清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條  為減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在原《清遠(yuǎn)市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的暫行辦法》（清府辦〔2001〕50號(hào)）的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是在清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立的，用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際最高支付限額以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用（含門診特定病種，不含起付標(biāo)準(zhǔn)）。

第三條  我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

人力資源和社會(huì)保障部門是城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。

地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下具體承辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條  凡參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，須同時(shí)參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條  清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位和職工（含退休人員）以全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，各自按0.6%的繳費(fèi)比例繳納；靈活就業(yè)人員按1.2%的繳費(fèi)比例繳納。

第六條  清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)5.5萬元至60萬元的基本醫(yī)療費(fèi)用（含門診特定病種，不含起付標(biāo)準(zhǔn)）。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用，清遠(yuǎn)市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付95%（含異地定居）,異地就醫(yī)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付75%。

第七條  清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和配套文件同時(shí)適用于清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條  清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，適時(shí)對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整。

第九條  本辦法自2014年1月1日開始實(shí)施。原清府辦〔2001〕50號(hào)文《清遠(yuǎn)市直職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。