第一章 總 則
第一條 為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（下稱門診定點機構(gòu)）管理，根據(jù)《印發(fā)清遠市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法的通知》（清府辦〔2010〕10號），制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診定點機構(gòu)是指經(jīng)勞動保障行政部門依據(jù)本辦法審核確定，社會保險部門實行協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 門診定點機構(gòu)以本市一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)，按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、總量控制、合理布局、方便就醫(yī)”的原則審核確定。
二、三級醫(yī)院所屬的門診部，按一級醫(yī)院相關(guān)規(guī)定收費的可審定為門診定點機構(gòu)。
第二章 門診定點機構(gòu)審定
第四條 門診定點機構(gòu)應(yīng)符合以下條件：
（一）具備本市醫(yī)療保險定點機構(gòu)資格。
（二）原則上應(yīng)提供全科醫(yī)療、內(nèi)、兒、婦、外、中醫(yī)等基本診療服務(wù)，相應(yīng)的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目，確保門診業(yè)務(wù)的開展并提供24小時接診服務(wù)。
（三）業(yè)務(wù)用房：建筑面積原則上不少于200平方米。
（四）至少與轄區(qū)內(nèi)一家二級或三級醫(yī)院簽訂協(xié)議，接受其醫(yī)療轉(zhuǎn)診支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)勞動保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門的政策法規(guī)，近一年內(nèi)無違法或嚴(yán)重違規(guī)行為。
學(xué)校、大中型企業(yè)等所屬的醫(yī)務(wù)所（室）可根據(jù)實際情況審定為門診定點機構(gòu)，但必須與轄區(qū)內(nèi)一家二級或三級醫(yī)院簽訂協(xié)議，接受其醫(yī)療轉(zhuǎn)診支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第五條 門診定點機構(gòu)審定程序：
（一）市區(qū)內(nèi)符合本辦法第四條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)可向市勞動保障部門提出申請，由市勞動保障部門進行審核，經(jīng)審核符合標(biāo)準(zhǔn)的確定為門診定點機構(gòu)，發(fā)放標(biāo)牌和證書并向社會公布，市社會保險部門與其簽訂門診定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
（二）各縣（市、區(qū)）門診定點機構(gòu)的資格認(rèn)定、認(rèn)定后定點標(biāo)牌和證書的發(fā)放、門診定點機構(gòu)資格的年審工作由各縣（市、區(qū)）勞動保障部門授權(quán)委托同級社會保險部門辦理。
第三章 參保人選定門診定點機構(gòu)
第六條 參保人門診定點機構(gòu)選定的方式方法：
（一）城鎮(zhèn)職工參保人可在確定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，自主選擇一家作為本人的門診定點醫(yī)療機構(gòu)報所在單位，由所在單位向社會保險部門備案確認(rèn)；
（二）城鎮(zhèn)居民參保人可在確定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，以家庭為單位申報，按照就近原則自主選擇一家作為本人的門診定點醫(yī)療機構(gòu)，向社會保險部門備案確認(rèn)；
（三）學(xué)校（企業(yè)）有醫(yī)務(wù)所（室）被核定為門診定點機構(gòu)的，在校學(xué)生（所屬職工）門診定點機構(gòu)的選定集中統(tǒng)一選定為所屬學(xué)校（企業(yè)）的醫(yī)務(wù)所（室），由學(xué)校（企業(yè)）向社會保險部門備案確認(rèn)。
第七條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，在一個社會保險年度內(nèi)原則上不予變更。參保人在本社保年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動或因普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等原因，可在變更發(fā)生30日內(nèi)到原備案社會保險部門辦理變更手續(xù)。在未辦理變更手續(xù)情況下，到非選定普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人支付。
第四章 醫(yī)療服務(wù)管理
第八條 各級社會保險部門對門診定點機構(gòu)實行協(xié)議管理。
協(xié)議文本由市社會保險部門統(tǒng)一擬定。協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用審核與控制、違約責(zé)任等內(nèi)容，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第九條 門診定點機構(gòu)應(yīng)按照門診統(tǒng)籌信息化建設(shè)的統(tǒng)一部署，配備滿足門診統(tǒng)籌服務(wù)需要的計算機等設(shè)備，及時將相關(guān)資料傳至社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，做好醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作。
第十條 門診定點機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，配備專(兼)職管理人員，做好門診統(tǒng)籌管理、醫(yī)療費用分析、服務(wù)人群的健康教育和健康管理等工作。市社會保險部門應(yīng)加強對門診定點機構(gòu)的監(jiān)督管理。
第十一條 門診定點機構(gòu)不得誘導(dǎo)參保人使用自費項目。因病情確需使用自費項目的，應(yīng)征得參保人或其親屬簽字同意。
第十二條 門診定點機構(gòu)應(yīng)配合勞動保障部門及社會保險部門的檢查、考核，如實提供處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等相關(guān)資料。
第十三條 門診定點機構(gòu)（含其各服務(wù)網(wǎng)點）及其工作人員有下列情形的，按門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任；情節(jié)嚴(yán)重的，下一社保年度起一年內(nèi)不再確定其為門診定點機構(gòu)；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，暫停其醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格：
（一）推諉或拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；
（二）弄虛作假；
（三）降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，造成不良后果；
（四）診療活動超出登記的診療科目范圍；
（五）任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作；
（六）其它違反法律、法規(guī)及政策規(guī)定的情形。
第十四條 門診定點機構(gòu)變更名稱、法定代表人、地址的，應(yīng)在變更后30日內(nèi)將相關(guān)資料報送勞動保障部門及社會保險部門。其中變更地址后要求繼續(xù)作為門診定點機構(gòu)的，應(yīng)經(jīng)勞動保障部門核準(zhǔn)。
第五章 門診定點機構(gòu)費用結(jié)算
第十五條 各級社會保險部門與門診定點機構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補”的方式進行結(jié)算。
（一）定額包干：社會保險部門按一個社保年度參保人選定該門診定點機構(gòu)總?cè)藬?shù)的普通門診統(tǒng)籌基金總額，預(yù)留8%作為服務(wù)質(zhì)量保證金后，余額作為該門診定點機構(gòu)當(dāng)年度定額包干費用。
（二）年度結(jié)算：全年定額包干費用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費用的，結(jié)余額中的70%補償給門診定點機構(gòu)，余下的30%留作統(tǒng)籌基金。全年定額包干費用使用率低于70%的，結(jié)余額中的30%補償給門診定點機構(gòu)，余下的70%留作統(tǒng)籌基金，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余部分可用于適當(dāng)調(diào)劑。
（三）超支不補：實際發(fā)生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由門診定點機構(gòu)承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人發(fā)生的普通門診費用直接與指定就診的門診定點機構(gòu)結(jié)算，其中個人支付部分可由參保人使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶或現(xiàn)金支付；普通門診統(tǒng)籌基金支付部分，門診定點機構(gòu)先予記賬，由各級社會保險部門與門診定點機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第六章 門診定點機構(gòu)考核
第十六條 建立門診定點機構(gòu)年審制度，市區(qū)內(nèi)門診定點機構(gòu)的年審工作由市勞動保障行政部門會同社會保險部門負(fù)責(zé)；各縣（市、區(qū)）門診定點機構(gòu)年審工作由各縣（市、區(qū)）勞動保障部門授權(quán)委托同級社會保險部門辦理。內(nèi)容包括：
（一）定點條件復(fù)審；
（二）醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況；
（三）醫(yī)療費用指標(biāo)使用情況；
（四）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況；
（五）員工參加社會保險情況；
（六）市勞動保障部門規(guī)定的其它內(nèi)容。
對門診定點機構(gòu)進行年度考核根據(jù)《清遠市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）進行，同時結(jié)合社會保險部門的日常檢查情況，按百分制計算。年度考核結(jié)果處理如下：
（一）與費用結(jié)算掛鉤
1、對年度考核評分90分以上（含90分）的，年度費用結(jié)算時按規(guī)定全額支付。
2、對年度考核評分90分以下的，每降1分，扣回年度基金實際支付額1%,最多不超過其年度基金實際支付額的4%。
（二）與處罰掛鉤
對年度考核評分低于70分（含70分）的，予以通報批評，并責(zé)令限期2月內(nèi)整改，期滿經(jīng)驗收未達到要求的，下一社保年度起一年內(nèi)不再確定其為門診定點機構(gòu)；對年度考核評分低于60分（含60分）的，下一社保年度起一年內(nèi)不再確定其為門診定點機構(gòu)。
第七章 附則
第十七條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十八條
附件： |
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清遠市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn) |
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序號 |
檢查項目 |
應(yīng)達標(biāo)準(zhǔn)及要求 |
標(biāo)準(zhǔn)分 |
考核辦法 |
1 |
醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理 |
組織健全，按規(guī)定成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組并配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；規(guī)章制度完善，醫(yī)療保險管理規(guī)范；配合醫(yī)保工作；醫(yī)護人員熟悉有關(guān)醫(yī)保規(guī)定；電腦操作人員合格上崗，能保證醫(yī)保服務(wù)工作正常運行 |
10 |
根據(jù)醫(yī)保管理各項制度有關(guān)文本，結(jié)合日常工作配合及檢查情況 |
2 |
保障參保人基本醫(yī)療及提供服務(wù)的情況 |
向參保人提供合理的基本醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格掌握藥品使用的適應(yīng)癥、檢查的適應(yīng)癥和治療指征，使用自費藥品及診療項目時應(yīng)經(jīng)參保人或家屬簽名確認(rèn)；按要求核實參保人身份 |
10 |
根據(jù)醫(yī)療診治資料及日常管理情況 |
3 |
執(zhí)行物價及收費標(biāo)準(zhǔn)的情況 |
公布醫(yī)療項目價格，嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)；不分解收費、重復(fù)收費、自立名目收費，醫(yī)療收費與實際使用一致 |
10 |
根據(jù)衛(wèi)生、物價部門的檢查結(jié)果，結(jié)合日常管理情況 |
4 |
參保人收費結(jié)算情況 |
門診處方中的自費藥品、自費項目及與病情無關(guān)的藥品、項目不能由門診基金支付；有門診收費明細(xì)清單；按社保有關(guān)規(guī)定及時準(zhǔn)確設(shè)置醫(yī)療收費項目代碼 |
10 |
根據(jù)醫(yī)療診治及社保結(jié)算等資料，結(jié)合日常醫(yī)療費用審核情況 |
5 |
參保人醫(yī)療資料及向社保部門提供信息情況 |
診治資料真實完整，按規(guī)定歸檔，能夠及時向社保部門提供門診處方、檢查結(jié)果、收費記錄、門診基本醫(yī)療費用月報表和收支情況月報表等有關(guān)資料和信息 |
10 |
根據(jù)日常管理情況 |
6 |
參保人醫(yī)療資料規(guī)范管理及醫(yī)療資料的真實情況 |
按規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療資料；無不真實的病情診斷、病歷記錄、門診處方等醫(yī)療資料 |
10 |
根據(jù)醫(yī)療診治及結(jié)算等資料，結(jié)合日常審核情況 |
7 |
參保人轉(zhuǎn)診情況 |
堅持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診程序?qū)徟殃P(guān)，合理控制參保人轉(zhuǎn)診數(shù)量，屬本門診定點機構(gòu)接診能力范圍的，不得為參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；在本門診定點機構(gòu)接診能力范圍外的，不得拒絕辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) |
15 |
根據(jù)日常管理及參保人投訴情況 |
8 |
合理用藥情況 |
合理用藥、規(guī)范使用醫(yī)保藥品目錄、自費用藥不超10% |
15 |
根據(jù)日常管理、參保人投訴及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析情況 |
9 |
參保人服務(wù)滿意度 |
保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù) |
10 |
根據(jù)日常管理及參保人投訴情況 |
合計 |
100 |
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